Nebenwirkung Haarausfall

Definiert ist die Alopecia medicamentosa als ein vermehrter Haarverlust durch Medikamente, der etwa drei bis sechs Monate nach der Einnahme auftritt und nach dem Absetzen des Arzneimittels in der Regel reversibel ist. Die Scheitelregion ist oft am meisten betroffen. Ursachen und Mechanismen sind nur teilweise bekannt. Das Ausmaß des Haarverlusts durch Medikamente kann innerhalb einer Wirkstoffgruppe sehr verschieden sein. (s. Tab.). Im Folgenden werden für einige Wirkstoffgruppen Erkenntnisse aus aktuellen Studien zusammengefasst [1, 2].

Haarausfall zählt zu den bekanntesten und am meisten beeinträchtigenden Nebenwirkungen einer Chemo- oder Radiotherapie. Ursache des Haarverlusts unter Zytostatika ist die Hemmung der Teilung der Haarfollikel-Epithelzellen. Dadurch kommt es zu einem vorfristigen Ende der Wachstumsphase (Anagenphase). Viel mehr Haare als normalerweise treten dann gleichzeitig in das Katagenstadium (Übergangsphase) und schließlich in das Ruhe- bzw. Ausfallstadium (Telogenphase) über (siehe Abb. 1). Bei den zielgerichteten Antitumor-Wirkstoffen wie den Inhibitoren des vaskulären endothelialen Wachstumsfaktors (VEGFR-Inhibitoren, z. B. Sorafenib), den BRAF-Inhibitoren (z. B. Vemurafenib) oder den EGRF-Inhibitoren (z. B. Erlotinib) sind andere Wirk­mechanismen für den vermehrten Haarausfall verantwortlich. Diskutiert wird beispielsweise, dass die Hemmung spezifischer Signalwege zusätzlich destruierende Entzündungen und Infektionen in den Haarfollikeln hervorrufen kann [3]. Bei Aromatase-Hemmstoffen (Anastrozol, Letrozol, Exemestan) ist die Ursache für die Alopezie in der Verringerung der Estrogen-Synthese zu suchen. Das Enzym Aromatase (CYP19A1) katalysiert die Umwandlung von Testosteron zu Estradiol und von Androstendion zu Estron. Seine Hemmung führt zu einem relativen Anstieg des Testosteron-Spiegels und zu einer gesteigerten Umwandlung von Testosteron zu 5-alpha-Dihydrotestosteron, das eine höhere Affinität zu den auch im Haarfollikel lokalisierten Androgen-Rezeptoren besitzt [4].

Gekühlter Kopf verliert weniger Haare

Ein Verfahren zur Verringerung einer Zytostatika-induzierten Alopezie ist das Scalp Cooling. Dabei wird die Kopfhaut während der Infusion sowie bis zu zwei Stunden danach auf etwa 15 °C abgekühlt. Dies führt zu einer Vasokonstriktion, wodurch weniger Zytostatika als ohne Kühlhaube die Haarfollikel erreichen. Außerdem wird die Stoffwechselaktivität der Haarfollikelzellen reduziert, die durch ihre hohe Teilungsrate besonders empfindlich auf die Chemotherapie reagieren. In zwei Studien, die 2017 mit Brustkrebspatientinnen unter Behandlung mit Taxanen, Cyclophosphamid bzw. Anthracyclinen durchgeführt worden waren, lag bei Anwendung der Scalp Coolings bei etwa jeder zweiten Frau der Haarverlust unter 50% [5].

Fallberichte über einen vermehrten Haarverlust unter Propranolol tauchten bereits in den 1970er-Jahren auf. In den Fachinformationen der Propranolol-Präparate ist die Nebenwirkung als häufig klassifiziert, bei den strukturverwandten Substanzen tritt sie weniger häufig auf (s. Tab.). Ein mög­licher Wirkmechanismus wurde bisher nicht publiziert. Als Ursache für den Haarverlust unter den Inhibitoren des Angiotensin-konvertierenden Enzyms (ACE-Hemmer) wird ein Eingriff in den Zink-Stoffwechsel durch Komplexbildung der Wirkstoffe mit Zink-Ionen postuliert [6]. Das wichtige Spurenelement befindet sich auch im aktiven Zentrum des Angiotensin Converting Enzymes und bindet sowohl das Substrat Angiotensin 1 als auch die Inhibitoren. In den Fachinformationen wird nur bei Captopril die Alopezie als häufige Nebenwirkung genannt.

Antikoagulanzien: Lange Latenzzeit erschwert Zuordnung

Zum Mechanismus des Haarverlusts unter Antikoagulanzien gibt es ebenfalls noch keine gesicherten Erkenntnisse. Heparin werden antimitotische Eigenschaften zugeschrieben. In vitro zeigte sich eine Suppression der Teilung der Haar­follikel-Epithelzellen. Ein Review aus dem Jahr 2016 enthält Fallberichte über das Auftreten von Haarverlust unter Heparin, unter niedermolekularen Heparinen (Dalteparin, Tinzaparin, Enoxaparin) und unter Warfarin [7]. Dieser Review hatte sich auch mit der Frage beschäftigt, ob die direkten oralen Antikoagulanzien (DOAK) Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban oder Edoxaban ein Alternative für Patienten sein könnten, die unter Heparinen oder Cumarinen unter vermehrtem Haarverlust leiden. In den Fachinformationen der DOAK-Präparate ist Alopezie als Nebenwirkung nicht enthalten. Die Pharmakovigilanz-Datenbank VigiBase^TM der WHO enthält jedoch zahlreiche Berichte darüber [8]. Problematisch für die Zuordnung eines Haarverlusts zu den Antikoagulanzien ist die lange Zeitspanne zwischen der ersten Anwendung und dem Auftreten der Nebenwirkung.

Valproinsäure: Dosisreduktion kann Haarausfall mildern

Haarverlust tritt unter einer Behandlung mit Valproinsäure häufig auf. Fallberichte weisen auf eine Dosisabhängigkeit der Nebenwirkung hin. Bei der Behandlung von epileptischen Anfällen werden Tagesdosen zwischen 1200 und 2100 mg pro Tag empfohlen. In Fallberichten trat Haarverlust bei Dosierungen von 1200 mg/Tag auf, bei Verringerung auf beispielsweise 600 mg/Tag nahm er schrittweise ab. Nach Absetzen der Valproinsäure wuchsen die Haare wieder nach [9]. Das Institut für Arzneimittelsicherheit in der Psychiatrie e. V. (AMSP) mit Sitz in Hannover hatte im vergangenen Jahr einen Review über die Häufigkeit von schwerem Haarverlust unter Antipsychotika veröffentlicht. Die Daten waren zwischen 1993 und 2013 in 83 psychiatrischen Kliniken in Deutschland, in der Schweiz und in Österreich gewonnen worden. Bei rund 404.000 Patienten mit Depression, Schizophrenie und weiteren psychotischen Erkrankungen war ein schwerer Haarverlust in 43 Fällen (0,01%) aufgetreten, wobei Valproinsäure das höchste Risiko aufwies. Weibliche Patienten waren signifikant häufiger von Haarausfall betroffen als männliche (p < 0,01, [10]).

Eine amerikanische retrospektive Kohortenstudie war mit dem Ziel durchgeführt worden, Unterschiede im Risiko für vermehrten Haarverlust bei verschiedenen Antidepressiva zu identifizieren [11]. Die Patienten (n = 1.025.140) hatten im Zeitraum 2006 bis 2014 Fluoxetin, Fluvoxamin, Sertralin, Citalopram, Escitalopram, Paroxetin, Duloxetin, Venlafaxin, Desvenlafaxin oder Bupropion eingenommen. Sertralin war am häufigsten, Fluvoxamin am seltensten verordnet worden. Verglichen mit Bupropion besaßen alle Antidepressiva ein niedrigeres Risiko für Haarverlust; bei Fluoxetin und Paroxetin war es am niedrigsten (Hazard ratio, HR = 0,68, 95% KI 0,63 bis 0,74, HR = 0,68, 95% KI 0,62 bis 0,74). In den Fachinformationen der in Deutschland zugelassenen Prä­parate wird Haarausfall meistens als gelegentliche Nebenwirkung genannt. Bei Bupropion-Präparaten ist sie dagegen nicht aufgeführt.

Statine und Retinoide: Optionen gegen den Haarverlust?

Auch der Mechanismus des Haarverlustes unter Statinen, gelegentlich bis selten auftretend, ist noch nicht genau bekannt. Interessant sind in diesem Zusammenhang Fallberichte (n ≤ 20) über eine erfolgreiche Behandlung von Patienten mit therapieresistenter Alopecia areata mit einer Kombination aus Simvastatin und Ezetimib. Die Autoren führen diese Therapieerfolge auf die immunmodulatorischen Eigenschaften der Statine zurück. So wird ihnen beispielsweise eine Hemmwirkung auf die Expression des Major Histocompatibility Complex (MHC) II zugeschrieben. Außerdem sollen Statine in der Lage sein, das Lymphozyten-funktionsassoziierte Antigen 1 (Lymphocyte Function-associated Antigen 1) zu blockieren. Dadurch heften sich weniger Lymphozyten an das Zelladhäsionsmolekül ICAM-1 (Intercellular Adhesion Molecule 1) im Haarfollikel an. Diese beiden Prozesse sollen zur Anregung des Haarwachstums bei Patienten mit Alopezie führen können [12]. Auch bei der Anwendung von Retinoiden wie Acitretin und Alitretinoin wird eine Alopezie sehr häufig beobachtet. Dies lässt sich mit einer Hemmwirkung auf die Zellteilungsrate erklären. Darüber hinaus sind Fälle beschrieben, in denen mit diesen Wirkstoffen eine Anregung des Haarwuchses möglich war (z. B. mit Alitretinoin) [13].

Alternative Wirkstoffe finden

Massiver Haarverlust kann bei Patienten zu einem hohen Leidensdruck führen. Bei der Beratung von Patienten im Rahmen der Selbstmedikation kann auf einen Wirkstoff ausgewichen werden, bei dem die Nebenwirkung schwächer ausgeprägt ist (Tab. 1). Die gute Nachricht für Patienten, die verschreibungspflichtige Substanzen über einen begrenzten Zeitraum einnehmen müssen: Nach Therapieende ist der vermehrte Haarausfall in den meisten Fällen reversibel. Bei einer Dauermedikation könnten Betroffene ihren Arzt nach der Möglichkeit eines Wechsels auf einen ähnlichen, besser verträglichen Wirkstoff fragen. |