Individueller Schutz

Zu einer Risikogruppe, für die – neben Standard- und Auffrischimpfungen – bestimmte Indikationsimpfungen empfohlen werden, gehören Patienten mit chronischen Erkrankungen wie etwa Asthma, COPD, Lungenemphysem, Herz- Kreislauf-Insuffizienz, Leberleiden, Nierenkrankheiten, Diabetes oder bestimmten chronischen neurologischen Leiden. Die Betroffenen weisen aufgrund ihrer Erkrankung ein erhöhtes Risiko für einige impfpräventable Erkrankungen auf. Die STIKO empfiehlt für diese Patienten bestimmte Indikationsimpfungen. Darunter fallen etwa

• die Pneumokokken-Impfung:Betroffene ab dem Alter von 16 Jahren erhalten eine Impfung mit einem 23-valenten Pneumokokken-Polysaccharid-Impfstoff (PPSV23). Personen im Alter von zwei bis 15 Jahren erhalten eine sequenzielle Impfung mit dem Konjugatimpfstoff PCV13 gefolgt von PPSV23 nach sechs bis zwölf Monaten. Aufgrund der begrenzten Dauer des Impfschutzes soll die Impfung mit PPSV23 mit einem Mindestabstand von sechs Jahren wiederholt werden.
• Influenza-Impfung: Empfohlen wird eine jährliche Impfung im Herbst mit einem quadrivalenten Impfstoff mit aktueller, von der WHO empfohlener Antigenkombination. Kinder und Jugendliche im Alter von zwei bis 17 Jahren können alternativ mit einem attenuierten Influenza-Lebendimpfstoff (LAIV) geimpft werden, sofern keine Kontraindikation besteht. Bei Hindernissen für eine Injektion (z. B. Spritzenphobie, Gerinnungsstörungen) sollte präferenziell LAIV verwendet werden.
• Hepatitis-B-Impfung: Diese wird für Dialysepatienten nach individueller Risikobeurteilung empfohlen; eine routinemäßige serologische Testung zum Ausschluss einer vorbestehenden Hepatitis-B-Infektion vor einer Impfung gegen Hepatitis B ist dabei nicht notwendig.
• Hepatitis-A-Impfung: Patienten mit Lebererkrankungen und Patienten mit Hämophilie sollten gegen Hepatitis A geimpft werden; Grundimmunisierung und Auffrischimpfung erfolgen nach Angaben der Fachinformation.

Impfen bei Immundefizienz

Fragen zu Impfungen immunsupprimierter Patienten werden in Zukunft immer häufiger gestellt werden, unter anderem, da zunehmend immunmodulatorische Therapeu­tika eingesetzt werden und sich mit der Immunonkologie neue Aspekte zur Tumorbehandlung ergeben. Hinzu kommen Fortschritte bei der Diagnostik und Therapie angeborener (Syn. primärer) Immundefekte. Es leuchtet ein, dass für die aus unterschiedlichen Gründen immundefizienten Patienten keine einheitlichen Impfempfehlungen ausgesprochen werden können, wohl aber gelten einige allge­meine Aussagen:

• Die Verwendung von Totimpfstoffen ist grundsätzlich immer möglich und sollte gemäß den aktuellen STIKO-Empfehlungen erfolgen. Da die immunologische Erkrankung den Impferfolg beeinflussen kann, sollte dieser über eine Titerbestimmung kontrolliert werden.
• Die Sicherheit von Lebendimpfstoffen variiert in Abhängigkeit vom jeweiligen Immundefekt. Bei einigen Formen von Immunfunktionsstörungen können in bestimmten Situationen Lebendimpfstoffe eingesetzt werden.

Patienten mit Immundefizienz bzw. Immunsuppression sollten grundsätzlich einen möglichst umfassenden Impfschutz erhalten. Je nach Art und Schwere der Grundkrankheit und der daraus resultierenden Immunschwäche sind bestimmte Impfungen explizit indiziert, während der Einsatz von Lebendimpfstoffen teilweise kontraindiziert ist. In den einzelnen Schwerpunktpapieren (s. Kasten „Expertengremium zum Impfen“) wird detailliert auf die praktische Umsetzung von Impfungen bei verschiedenen immunologischen Erkrankungen eingegangen. Neben der Impfung der Patienten spielt der Impfschutz von Haushaltskontakten entsprechend der STIKO-Empfehlungen sowie von anderen Personen aus dem direkten Umfeld des Patienten (z. B. in Gesundheitsdienst, Kita oder Schule) eine zentrale Rolle, um Infektionen vorzubeugen. Bei nicht vermeidbaren Reisen in Endemie­gebiete, die eine Pflichtimpfung voraus­setzen (z. B. Gelbfieber), muss im Einzelfall entschieden werden, ob die notwendigen Impfungen erfolgen können. Hinweise zu Impfempfehlungen bei einigen primären Immundefekten finden sich im Schwerpunktpapier 2).

Impfungen bei HIV-Infektionen

Eine unbehandelte HIV-Infektion führt aufgrund der HI-Virusvermehrung zu einer kontinuierlich fortschreitenden Depletion und Dysfunktion infizierter CD4⁺-T-Lymphozyten sowie zu einer zunehmenden Beeinträchtigung des zellulären und humoralen Immunsystems. Selbst bei erfolgter Grundimmunisierung werden die erregerspezifische Immunität sowie die generelle Infektionsabwehr mit fortschreitender Immundefizienz abnehmen. Eine antiretrovirale Therapie führt zu einer signifikanten Reduktion der HI-Virusreplikation und damit zu einem Anstieg der CD4⁺-T-Lymphozyten. Die Folge ist eine Stabilisierung des Immunsystems. Die Impferfolge hängen bei einer HIV-bedingten Immundefizienz von der Anzahl an CD4⁺-T-Lymphozyten im Blut ab. Bei HIV-positiven Personen sind die Impfantworten oft schwächer und halten weniger lange an als bei nicht mit HIV infizierten Menschen. Es ist sinnvoll, möglichst rasch nach einer antiretroviralen Therapie zu impfen, um eine optimale Immunantwort zu erzielen. Der Impferfolg kann mithilfe einer Antikörperbestimmung eingeschätzt werden. Was bei den einzelnen Impfungen bei betroffenen Kindern und Erwachsenen zu beachten ist und wie der Impferfolg überprüft werden kann, wird dezidiert im Schwerpunktpapier 2 aufgeführt. Es lassen sich wiederum einige allgemeine Aussagen treffen:

• Totimpfstoffe können bei HIV-infizierten Personen generell in allen Stadien der HIV-Infektion sicher eingesetzt werden, auch bei einer schweren Immundefizienz. Der Impfstatus sollte entsprechend den Empfehlungen der STIKO vervollständigt werden. Da mit einer eingeschränkten Immunantwort zu rechnen ist, sollte eine Kontrolle der Immunantwort und im Bedarfsfall eine Wiederholung der Impfung (z. B. Hepatitis-B-Impfung aufgrund einer erhöhten Rate an Non-Respondern) erfolgen.
• Lebendimpfstoffe sind bei HIV-infizierten Personen mit schwerer Immunsuppression kontraindiziert. Die Impfung sollte verschoben werden, bis die CD4⁺-T-Lympho­zyten-Zellzahl durch eine antivirale Therapie angestiegen ist.

Impfungen bei Asplenie

Patienten mit fehlender Milz – dies kann etwa bei Leukämien und Lymphomen oder Tumoren des Bauchraums der Fall sein – weisen ein erhöhtes Risiko für schwere Krankheitsverläufe bei Infektionen mit bekapselten Bakterien auf. Sie sollten daher gegen Pneumokokken, Haemophilus influenzae Typ b und Meningokokken geimpft werden. Zusätzlich wird die jährliche Grippeimpfung empfohlen, da durch eine Influenza-Infektion das Risiko von bakteriellen Sekundärinfektionen, insbesondere mit Pneumokokken, erhöht ist. Bei einem planbaren Eingriff sollte bis spätestens zwei Wochen (ist dies nicht möglich bis zu drei Tage vor der Operation) vor der Entfernung der Milz geimpft werden. Falls erst nach Milzentfernung geimpft werden kann, können die Impfungen erfolgen, sobald der Patient in einem stabilen Allgemeinzustand ist. Für bestimmte Situationen (z. B. bei einer aktuell durchgeführten Chemotherapie, nach Rituximab-Behandlung oder im Fall einer hoch dosierten Therapie mit Corticosteroiden) liegen gesonderte Empfehlungen vor.

Viele Asylsuchende stammen aus Ländern mit eingeschränktem Zugang zu einer medizinischen Versorgung und mangelnden Impfmöglichkeiten. Da die Betroffenen in Erstaufnahmeeinrichtungen meist eng zusammen leben, besteht ein erhöhtes Risiko für Infektionskrankheiten, das teilweise durch eine frühzeitige Impfung verringert werden kann. Das Robert Koch-Institut hat in Abstimmung mit der STIKO ein „Konzept zur Umsetzung frühzeitiger Impfungen bei Asylsuchenden nach Ankunft in Deutschland“ veröffentlicht. Dieses beinhaltet Empfehlungen über Auffrischimpfungen bei Personen mit Grundimmunisierung und ein altersabhängiges Mindest-Impfangebot für Ungeimpfte oder Flüchtlinge mit ungeklärtem Impfstatus. Dabei gelten folgende Grundsätze: In Deutschland lebende Migranten und Asylsuchende sollen entsprechend den STIKO-Empfehlungen altersgerecht geimpft sein. Vorliegende Impfdokumente sollten berücksichtigt werden, um den individuellen Impfstatus zu überprüfen und fehlende Impfungen nachzuholen. Kann der Impfstatus aufgrund fehlender Dokumente nicht überprüft werden, gelten Impfungen, die nicht dokumentiert sind, als nicht gegeben und die Impfungen sollen dann den STIKO-Empfehlungen entsprechend nachgeholt werden. Tabelle 1 gibt einen Überblick zu den Impfungen für Asyl­suchende.

Die Kostenübernahme für öffentlich empfohlene Schutzimpfungen ist bei Asylsuchenden durch das Asylbewerberleistungsgesetz (AsylbLG § 4 [3]) geregelt. Bei allen anderen Migranten werden Impfungen in der Regel von der jeweiligen Krankenversicherung übernommen.

Die Zugehörigkeit zu einer Risikogruppe kann auch über den Beruf und das Freizeitverhalten definiert werden. So sind Angehörige bestimmter Berufsgruppen gesundheit­lichen Risiken ausgesetzt, die durch präventive Impfungen verringert werden können. Dasselbe gilt für das Sexual- und Freizeitverhalten (s. Tabelle 2). Hinweise zur Vermeidung impfpräventabler Erkrankungen, die im Zusammenhang mit Reisen auftreten können, finden sich z. B. in entsprechenden Reiseimpfprogrammen und teilweise in den Hinweisen des Auswärtigen Amtes. |