Wen juckt’s?

Quälender Juckreiz ist das häufigste Symptom in der Dermatologie und kann je nach Ursache lokal oder generalisiert am ganzen Körper auftreten. Hält der Juckreiz länger als sechs Wochen an, spricht man von chronischem Pruritus. Nicht selten beeinträchtigt dieser erheblich die Lebensqualität und wird zu einer wahren Belastungsprobe für den Betroffenen. Es kommt zu Unruhe, Schlafmangel sowie zu schwer zu beeinflussenden Kratzattacken. Die Patienten kratzen, scheuern, reiben, drücken oder kneten die Haut. Neben den Händen und Fingernägeln kommen hierbei auch Hilfsmittel unterschiedlichster Art wie etwa Metallbürsten zum Einsatz. Durch diese mechanische Manipulation bilden sich an den juckenden Stellen kratzbedingte Hauterscheinungen, zu denen beispielsweise Exkoriationen, also Hautabschürfungen bis hin in die Dermis, Krusten, Hyper- bzw. Depigmentierungen oder Narben zählen [1, 2].

Starkes Kratzen verursacht einen Schmerz, der kurzfristig die Juckwahrnehmung reduziert und damit langfristig weiteres Kratzen fördert. Die Haut wird geschädigt, Entzündungsvorgänge verstärken sich und verursachen wiederum Pruritus. So entsteht ein Circulus vitiosus aus Juckreiz und mechanischer Reizbeantwortung, ein sogenannter Juck-Kratz-Zirkel. Dieser mündet nicht selten in der Angewohnheit eines täglichen Rituals mit automatischem, zum Teil unbewusstem Kratzverhalten. Bei jahrelang andauerndem Pruritus manifestiert sich mitunter ein Lichen simplex chronicus mit verdickten, lederartigen Plaques oder eine Prurigo nodularis mit juckenden Hautknötchen (s. Abb. 1) [3].

Alles eine Frage des Alters?

Juckreiz ist ein häufiges Phänomen im Alter, bis zu 20% der älteren Menschen sind davon betroffen, also jeder Fünfte [3]. Frauen und Männer unterscheiden sich in drei wesentlichen Punkten: im Alter bei Erstauftreten des Juckreizes, in den zugrunde liegenden Ursachen sowie in der Symptomver­arbeitung. Während bei Frauen der Juckreiz früher auftritt und häufiger neuropathische und somatoforme Ursachen im Vordergrund stehen, verbergen sich hinter dem Pruritus bei Männern mehr Dermatosen und systemische Erkrankungen. Zudem nehmen Frauen eine höhere Juckreizintensität wahr – verbunden mit einer schlechteren Lebensqualität [4, 5]. Generell zeigt Juckempfinden neben interindividuellen Unterschieden auch intraindividuelle Schwankungen infolge von Müdigkeit, Angst, Stress und Depressionen. Derzeit gibt es keine objektive Messmethode, um die Pruritusstärke zu ermitteln. Als eine subjektive Beurteilungsmöglichkeit eignet sich die sogenannte visuelle Analogskala. Die Inten­sität des Juckreizes wird hierbei mit Werten von 0 (kein Juckreiz) bis 10 (unerträglicher Juckreiz) eingeteilt [1].

Diagnostik

Im Beratungsgespräch sollte der Apotheker klären, ob ein akuter, leichter oder chronischer, schwerer Pruritus vorliegt. Weiterhin gilt es, die Dauer, Lokalisation und Intensität des Juckreizes festzustellen sowie mögliche Provokationsfaktoren. Sprechen die Symptome für einen chronischen Pruritus, sollte der Patient über die verschiedenen Krankheiten, die zugrunde liegen können, informiert und dringend zu einem Arztbesuch geraten werden. Die gründliche Anam­nese sowie die dermatologische und allgemeine körperliche Untersuchung haben einen hohen Stellenwert, um die eigentliche Ursache des Pruritus zu identifizieren. Zur Erleichterung einer strukturierten Anamneseerhebung steht seit 2011 in Deutschland ein Juckreiz-Fragebogen der Arbeitsgemeinschaft Pruritusforschung zur Verfügung [6]. Die klinische Untersuchung des Patienten umfasst eine gründ­liche Inspektion der gesamten Haut einschließlich der Schleimhäute, Kopfhaut, Haare, Nägel und der Anogenital­region. Dabei müssen primäre Hautsymptome wie Erythem, Urtikaria, Papeln, Knoten, Vesikel und Pusteln von sekundären, durch Kratzen bedingte Effloreszenzen voneinander unterschieden werden. Auch sind Hautkolorit, Morphologie und Verteilungsmuster der Hautzeichen zu erfassen. Neben dem genauen Blick auf die Haut ist auf eine Leber- oder Milzvergrößerung, Klopfschmerz der Nieren, vergrößerte Lymphknoten und einen Exophthalmus zu achten. In Abhängigkeit von der Verdachtsdiagnose schließen sich Blutuntersuchungen, bakteriologische und mykologische Abstriche, Haut­biopsien oder weitere Maßnahmen wie zum Beispiel Röntgen und Sonografie an. Zudem sollte der Arzt die psychischen Aspekte des Pruritus nicht unterschätzen, diese in der Anamnese gezielt abfragen und auf den indi­viduellen Leidensdruck des Patienten eingehen [1, 7].

Gerade bei Menschen im höheren Alter hat der Pruritus mehrere Ursachen. Als häufigster Auslöser ist eine zu trockene Haut anzusehen. Beim Pruritus senilis, auch als Exsikkationsekzem oder asteatotisches Ekzem bezeichnet, liegt ein verminderter Fettgehalt der Haut vor, besonders im Bereich der Unterschenkel. Dieses gerötete, schuppende Ekzem dehnt sich oft auf den gesamten Körper aus, die Haut ist leicht zu irritieren, bereits banale Reize wie kratzende Kleidungsstücke können Juckreiz bewirken. Neben der trockenen Haut kann eine Vielzahl von Hauterkrankungen Pruritus auslösen – etwa atopische Dermatitis, Psoriasis vulgaris oder akute Dermatosen wie Ekzeme, Pilzbefall, Skabies und Urtikaria. Doch Juckreiz tritt nicht nur bei Dermatosen auf, sondern primär bei älteren Patienten auch als Begleitsymptom bei verschiedenen anderen endokrinologischen, hämatologischen, internistischen oder neurologischen Erkrankungen (s. Kasten „Pruritus als Begleitsymptom“). Hierzu zählen unter anderem chronische Niereninsuffizienz, Gallen- und Lebererkrankungen, Hyperthyreose, Diabetes, Eisenmangel oder eine Postzoster-Neuralgie [8, 9]. Darüber hinaus können auch Medikamente – beispielsweise Antibiotika, Psychopharmaka oder Antihypertensiva – Juckreiz auslösen, entweder in Form von Arzneimittelexanthemen, die mit akutem Pruritus einhergehen, oder aber als chronische Form ohne Hauterscheinungen [10, 11]. Das Jucken kann weiterhin durch den Kontakt mit allergieauslösenden Stoffen wie Pollen, Latex oder Tierhaaren verursacht werden. Trotz ausführlicher Befunderhebung gelingt es jedoch nicht immer, die eigentliche Ursache des Juckreizes zu ermitteln. Vermutlich besteht die Grunderkrankung dann nicht mehr, der Pruritus wird aber noch wahrgenommen, oder der Pruritus tritt bereits vor Ausbruch der Krankheit auf, wie oftmals bei Morbus Hodgkin oder malignen Tumoren. Denn Juckreiz weist häufig keinen synchronen Verlauf mit der Grunderkrankung auf, sondern kann einen eigenständigen Krankheitswert entwickeln [1].

Juckreiz: Was tun?

Aufgrund der verschiedenen und komplexen Ursachen gibt es keine allgemeingültige Therapie. Berücksichtigt werden sollten jedoch folgende Punkte:

• Behandlung der zugrunde liegenden Erkrankungen,
• allgemeine und symptomatische Maßnahmen zur Verminderung des Pruritus sowie
• eine individuell abgestimmte Therapie, die auch die zu erwartenden Nebenwirkungen, Komedikationen und den Allgemeinzustand des Patienten beachtet [12].

Die Auswahl der adäquaten Therapie richtet sich zudem nach der Prurituslokalisation und -intensität. Unabhängig von der Ursache des Juckreizes lässt sich zunächst mit ein paar einfachen Tipps Abhilfe und Linderung schaffen. In erster Linie bedeutet das, Provokationsfaktoren auszuschalten. Dazu zählt zum Beispiel, den Konsum bestimmter Genussmittel wie Alkohol, scharfer Gewürze oder heißer Getränke beziehungsweise die Einnahme bestimmter Medikamente zu meiden sowie den Kontakt mit irritierenden Stoffen. Auch auf zu häufiges oder heißes Baden, Schaum­bäder, Seifen und alkoholhaltige Pflegepräparate ist zu verzichten. Als weitere nützliche Ratschläge gelten: Nach dem Baden oder Duschen die Haut nur vorsichtig abtupfen, nicht rubbeln. Mit feuchten Schwarztee-Umschlägen kurzfristig den Juckreiz stoppen. Nachts Baumwollhandschuhe tragen, um die Haut im Schlaf vor Kratzattacken zu schützen. Raumtemperaturen absenken, luftige, lockere Kleidung tragen sowie auf Stressvermeidung achten und regelmäßig auf Entspannungstechniken wie autogenes Training, progressive Muskelentspannung oder Yoga setzen.

Lokale Therapie

Zur allgemeinen symptomatischen Pruritustherapie zählt eine regelmäßige Hautpflege, die auf den individuellen Hautzustand des Patienten abgestimmt ist. Bei trockener, intakter Haut sind lipophile Grundlagen zu wählen, bei entzündeter Haut wasserhaltige Externa. Die Beratung in der Apo­theke hat hier eine zentrale Funktion, indem hier die mindestens zweimal tägliche Applikation rückfettender Präparate (z. B. Unguentum leniens, Linola^® Hautmilch) oder Harnstoff-haltiger Produkte (z. B. Basodexan^®) empfohlen wird, die zugleich juckreizlindernd und hydratisierend wirken. Sie haben einen hohen Stellenwert besonders bei alterstypischer Xerodermie oder asteatotischen Ekzemen. Wegen eines möglichen Brennens ist Harnstoff allerdings auf offenen, aufgekratzten Hautstellen zu meiden, als Alternativen bieten sich hier Glycerin oder Milchsäure an. Zur weiteren kurzfristigen Linderung tragen Menthol, Campher, Polidocanol (z. B. Optiderm^®, Eucerin Akutspray^®) und Gerbstoffe (z. B. Tannolact^®) bei. Zink-haltige Externa in Pasten oder Schüttelmixturen reduzieren Pruritus bei vesikulären Effloreszenzen und in intertriginösen Arealen. Die Wirkung topischer Antihistaminika bei Juckreiz ist umstritten, eine längerfristige Anwendung ist zu meiden [1, 12].

Cortison oder Calcineurininhibitoren

Bei zahlreichen entzündlichen Dermatosen können topische Corticoide eingesetzt werden, vorzugsweise solche mit günstigem therapeutischen Index wie z. B. Prednicarbat, Mometasonfuroat und Methylprednisolon. Corticoide der Klasse I wie Hydrocortison sind meist nur wenig effizient. Besser spricht der Pruritus auf Corticosteroide der Klassen III und IV an, jedoch ist die Langzeitanwendung durch die atrophisierenden Nebenwirkungen limitiert und es gilt hier Zurückhaltung im Gesichts- und Genitalbereich. Auch Calcineurin-Inhibitoren (Pimecrolimus, Tacrolimus) zählen zu den möglichen Therapieoptionen – nicht nur bei atopischer Dermatitis [13]. Sie zeigen ebenso einen juckreizlindernden Effekt bei genitalem, nephrogenem und hepatischem Pruritus, bei Psoriasis vulgaris und seborrhoischer Dermatitis [14 – 16].

Eine weitere effektive Möglichkeit der symptomatischen äußerlichen Therapie besteht in der topischen Capsaicin-Anwendung. Das Vanilloid-Alkaloid Capsaicin bindet an den Hitze-Ionenkanal TRPV1 (Transiente Rezeptor-Potenzial-Kationenkanal der Unterfamilie V, Subtyp 1) auf sensorischen Nervenfasern und Keratinozyten [17]. Die Juckreiz- und Schmerzwahrnehmung wird spezifisch unterdrückt. Aufgrund des Wirkungsmechanismus setzt der antipruritische Effekt erst nach einem bis sechs Tagen ein. Durch seinen direkten Angriffspunkt an den sensorischen Nerven­fasern ist Capsaicin auch bei nicht-Histamin-induziertem Pruritus wirksam. Der Wirkstoff hat sich vor allem bei Prurigo nodularis, Lichen simplex und Hydroxyethylstärke-induziertem Juckreiz bewährt, allerdings ist es notwendig, die Zubereitung drei- bis fünfmal täglich anzuwenden. Da Capsaicin initial in den ersten drei bis fünf Tagen eine neurogene Entzündung mit Erythem und brennendem Schmerz induziert, muss es in einschleichender Konzentration (beginnend mit 0,025%, langsame Steigerung auf 0,1%) verordnet werden [7, 8]. Fertigarzneimittel (z. B. Capsagamma^® Dolor Creme, Finalgon^® CPD Wärmecreme) sind nur in einer Konzentration erhältlich und zur individuellen einschleichenden Therapie ungeeignet. Daher können individuelle Rezepturen eingesetzt werden (s. Tab. 1).

Reicht eine topische Behandlung nicht aus, kommt eine systemische Therapie zum Tragen. H₁-Antihistaminika, die effektiv den Juckreiz bei Urtikaria und Histamin-vermittelten Erkrankungen lindern, haben bei chronischem Pruritus im Alter meist nur eine eingeschränkte Wirksamkeit. Vielmehr wirken Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) wie Paroxetin oder das Immunsuppressivum Cyclosporin A gut juckreizlindernd. Bei neuropathischen Erkrankungen wie der Post-Zoster-Neuralgie eignet sich das Antikonvulsivum Gabapentin als Therapieoption. Zur Behandlung schwerer oder exazerbierter juckender Erkrankungen – zum Beispiel der atopischen Dermatitis oder eines bullösen Pemphigoids, einer chronischen Autoimmunerkrankung der Haut, die bei Älteren zu generalisierten, juckenden, mit Flüssigkeit gefüllten Blasen führt – kann der kurzfristige Einsatz systemischer Corticoide notwendig sein. Hier sind nicht methylierte Corticoide (z. B. Prednisolon) zu empfehlen. Bei starken, therapierefraktären Pruritusformen wie dem nephrogenen Pruritus hat sich eine Fototherapie bewährt, allerdings nur bei mobilen Patienten. Bei asteatotischem Ekzem, Prurigo nodularis, Lichen simplex, cholestatischem Pruritus oder Pruritus unklarer Ätiologie bietet sich eine Behandlung mit Opioid-Rezeptorantagonisten (z. B. Naltrexon) in einer Dosierung von 50 mg bis 150 mg täglich an. Diese Wirkstoffe hemmen kompetitiv endogene, an der zentralen Juckreizperzeption beteiligte Opioide. Unter der Therapie ist bei älteren Menschen besonders auf relevante Nebenwirkungen wie Schwindel und Müdigkeit zu achten. Generell darf bei psychogener Ursache für Juckreiz eine psychosomatische Begleittherapie nicht fehlen [1, 3]. |