Schwache Anreize

Grippeimpfstoffe sind seit jeher ein Sonderfall im Arznei­mittelversorgungssystem. Die pharmazeutischen Besonderheiten hängen eng mit den regulatorischen und den logistischen Ausnahmen zusammen. Die Impfstoffe werden für jede Saison neu konzipiert. Die Produktion der Hühnerei-basierten Impfstoffe erfordert einen langen Vorlauf. Auch die neuen Zellkultur-basierten Impfstoffe haben an den organisatorischen Abläufen nichts geändert. Die Ärzte müssen rechtzeitig die passenden Mengen über die Apotheken vorbestellen. In der Vergangenheit gab es oft Lieferengpässe, besonders wenn technische Probleme bei Herstellern hinzukamen. Wegen dieser Besonderheiten müssen die Preise für Grippeimpfstoffe auf allen Ebenen besonders sorgfältig kalkuliert werden. Hersteller produzieren keine zusätzlichen Mengen ohne sichere Abnahme, weil die Impfstoffe nur für eine Saison brauchbar sind. Jede Charge muss einen Gewinn einfahren. Auch Apotheken sollten eine gesonderte Rechnung aufmachen. Da Grippeimpfstoffe direkt an die Arztpraxen geliefert werden, entfallen die Kosten für Kundenkontakte in der Offizin. Doch der Aufwand wird dadurch nicht geringer. Die Mühen entstehen stattdessen an anderen Stellen – durch die Vorbestellung, die Kühlung, die Lieferlogistik, die Kommunikation mit den Arztpraxen und die oft umständliche Organisation bei Lieferschwierigkeiten und den begrenzt möglichen Nachlieferungen. Apotheken stehen vor der Frage, ob sich das überhaupt lohnt. Denn ausnahmsweise gilt für Apotheken bei Grippeimpfstoffen kein Kontrahierungszwang. Grippeimpfstoffe waren lange von der Arzneimittelpreisverordnung ausgenommen. Stattdessen galten spezielle Preisvereinbarungen mit den Krankenkassen.

Neuregelung von 2019

Das hat sich mit dem Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG) geändert, das seit Mai 2019 gilt. Die Motivation für eine Neuregelung war, die wiederholten leidigen Lieferengpässe durch gesicherte Kalkulationsgrundlagen möglichst zu vermeiden. An die Stelle von Rabattverträgen und Festpreisen trat eine verbindliche Preisbildung. Überschreitungen von Bestellmengen durch die Ärzte im Sinne angemessener Sicherheitszuschläge sollen nicht als unwirtschaftlich gelten. Das Paul-Ehrlich-Institut soll den von der Kassen­ärztlichen Bundesvereinigung gemeldeten Bedarf mit den Meldungen der Hersteller abgleichen und dabei eine zehnprozentige Reserve berücksichtigen. Doch ist umstritten, ob die Neuregelung nicht sogar neue Versorgungsprobleme schafft. Die entscheidende Frage ist, ob das Konzept die richtigen ökonomischen Anreize setzt, um die Produktion und die Distribution der nötigen Impfstoffmengen zu sichern. Die große Unbekannte ist stets die Nachfrage der Bevölkerung.

Kritik an der Neuregelung

Der Bundesrat stimmte dem TSVG zwar zu, verfasste aber eine begleitende Entschließung mit deutlicher Kritik an einigen Regelungen, auch zu den Grippeimpfstoffen. Das neue Verfahren sei ungeeignet für die angestrebte frühzeitige Planung. Die Länder würden künftig erneut erhebliche Versorgungsschwierigkeiten befürchten. Die Bundesregierung solle daher die Regelungen auf Zweckmäßigkeit und Praxis­tauglichkeit prüfen. Insbesondere wurde der neue Planungsprozess kritisiert, der Impfungen von Privatpatienten sowie durch Gesundheitsämter und Betriebsärzte nicht genügend berücksichtige. Die Kassenärztlichen Vereinigungen hätten mit ihren neuen Aufgaben keine Erfahrungen. Viel praktikabler sei, sich an den Abrechnungsdaten der Apotheken vom Vorjahr zu orientieren. Zudem beklagten Apothekerverbände, dass ihnen durch die neuen Bestellwege der Überblick über die bestellten Dosen fehle.

Ein weiteres wesentliches Problem liegt in der neuen Preisbildung, die nun in der Arzneimittelpreisverordnung geregelt ist. Apotheken können danach einen Zuschlag von 1 Euro pro Dosis taxieren, aber dieser Zuschlag ist auf 75 Euro pro Verordnungszeile gedeckelt. Bei durchaus gebräuchlichen Verordnungen von über 200 Impfdosen pro Zeile würde die Vergütung der Apotheken auf unter 38 Cent pro Dosis sinken. Daher appellieren Apotheker an Ärzte, die Verordnungen auf mehr Zeilen aufzuteilen. Einige Kassenärztliche Vereinigungen (KV) haben dies berücksichtigt. Beispielsweise hat die KV Hamburg den Ärzten im Herbst 2019 empfohlen, maximal 70 Impfdosen pro Rezept zu verordnen. Die KVen Baden-Württemberg und Bayern rieten hingegen, die Gesamtmenge auf einem Rezept zu ordern. Die KV Bayern fürchtete, dass eine Aufteilung von den Krankenkassen als unwirtschaftliche Verordnungsweise ausgelegt werden könnte.

Deckelung ökonomisch nicht plausibel

Die Deckelung des Honorars pro Rezeptzeile vernachlässigt das Lagerrisiko. Doch sie wäre zumindest ansatzweise nachvollziehbar, wenn es dabei tatsächlich um eine einzige Lie­ferung ginge, die in einem Arbeitsgang bearbeitet wird. Dies mag die Idealvorstellung des Gesetzgebers sein, aber es entspricht nicht der Realität. Große Bestellmengen werden wegen der Verfügbarkeit oft in Teilmengen vom Großhandel angeliefert und wegen der begrenzten Kühlkapazitäten der Arztpraxen und der schwankenden Nachfrage der Patienten in anderen Teilmengen an die Ärzte abgegeben. Dies erfordert regelmäßigen Informationsaustausch über Bedarf und Lagerbestand bei den Praxen. Hinzu kommen Probleme bei Lieferschwierigkeiten der Hersteller und Nachbestellungen bei unerwartet hohem Bedarf. Insgesamt ist das kein einfaches Weiterliefern, sondern eine aufwendige Logistik. Im Honorar könnte dies durch eine Lieferpauschale für jede Teillieferung abgegolten werden, aber dies wäre kaum zu erfassen und manipulationsanfällig. Viel praktikabler ist zu argumentieren, dass bei größeren Packungszahlen typischer­weise mehr Liefervorgänge stattfinden. Darum steigt der Aufwand zwar nicht genau, aber zumindest näherungsweise proportional zur Menge. Auf keinen Fall ist er gedeckelt. Daher sollte auch das Honorar mit der Menge steigen und nicht gedeckelt sein. Ein zu geringes Honorar birgt für die Apotheken ein Verlustrisiko, ganz besonders, wenn sie am Ende der Saison Impfstoff übrigbehalten könnten. Doch wenn die Apotheken aus der Versorgung mit Grippeimpfstoffen aussteigen, ist nicht erkennbar, wer ihre Aufgabe übernehmen könnte.

Wegen der Corona-Pandemie wird die Praxistauglichkeit der gar nicht mehr so neuen Regelung auch in der kommenden Saison nicht umfassend zu bewerten sein und die Apotheken müssen die zweite Saison mit einer Preisregelung leben, die von der Verordnungsweise der Ärzte abhängt. Wenn die Deckelung nicht greift, kann die neue Honorierung mit der Vergütung in früheren Jahren mithalten. Doch je nachdem, wie stark die Deckelung wirkt, kann das ganze Engagement für die Grippeimpfstoffe zum Verlustgeschäft werden. Alle Beteiligten stehen damit derzeit vor der Frage, wie angesichts der Corona-Pandemie die Versorgung mit Grippeimpfstoffen für die Saison 2020/21 gesichert werden kann. Wie die vorigen Monate gezeigt haben, sind dabei kurzfristige Sonderregelungen vorstellbar. Doch auf längere Sicht bleibt die Frage nach einer angemessenen und anreizverträglichen Honorierung ungelöst.

Modellprojekte: genug Impfstoff?

Als weiterer Aspekt der Grippeimpfung kommen nun Modellprojekte für Impfungen in Apotheken hinzu. Dabei ist zu fragen, ob überhaupt genügend Impfstoff produziert wird. Das zentrale Argument für Impfungen in der Apotheke ist die Erhöhung der Impfquote. Doch eine nennenswert höhere Impfquote erfordert mehr Impfstoff. Solange die Modellprojekte auf kleine Regionen begrenzt sind, dürfte dies kein Problem darstellen, aber für die Zukunft müssen die Modellprojekte auch Daten für die Mengenplanung liefern.

Modellprojekte: reicht der Anreiz?

Außerdem ist nach dem ökonomischen Anreiz zu fragen. Das Impfen ist freiwillig und Apotheken werden es nur anbieten, wenn eine Aussicht auf Gewinn besteht. Nachhaltige Verluste würden tendenziell den Bestand der Apotheke und damit die Erfüllung des Versorgungsauftrags bedrohen. Darum müssen zuvor auch die Fragen nach einem zuverlässigen Versicherungsschutz geklärt werden. Die Bereitschaft zur Teilnahme an einem Modellprojekt dürfte wesentlich davon abhängen, ob bereits ein geeigneter Raum mit einer Liege vorhanden ist. Einen solchen Raum erst zu schaffen und einzurichten, erscheint angesichts der vagen Gewinnaussichten unverhältnismäßig. Die einmaligen Kosten für eine Schulung fallen dagegen weniger ins Gewicht. Langfristig wird die Relation zwischen dem Honorar und den Kosten der einzelnen Impfung entscheiden, ob das Impfen für die Apotheken wirtschaftlich akzeptabel oder sogar attraktiv ist. Dabei ist dringend geboten, die aufgewendete Arbeitszeit über eine Vollkostenrechnung mit Gewinnzuschlag zu kalkulieren. Wer nur mit den Teilkosten für die Arbeitszeit rechnet, unterstellt damit, dass der tätige Apotheker in dieser Zeit nichts für die Aufrechterhaltung des Apothekenbetriebs erwirtschaftet. Das Impfen würde damit aus dem übrigen Apothekenbetrieb subventioniert. Doch ist dringend davor zu warnen, das Impfen nur als halbwegs kostendeckende Image- oder Marketingmaßnahme zu betreiben. Dafür erscheinen sowohl die Verlustrisiken durch das Impfen als auch die sonstigen wirtschaftlichen Belastungen der Apotheken zu groß. Eine Mischkalkulation funktioniert nicht, wenn es zu wenige gewinnbringende Bereiche gibt. Diese Überlegung ist aus ökonomischer Sicht entscheidend. Denn die bisherigen Signale sprechen dafür, dass die Apotheker genau vor der hier beschriebenen Frage stehen werden, ob sie mit Teil- oder Vollkosten kalkulieren sollen.

Cosima Bauer, Anissa Schneider-Ziebe und Prof. Dr. Uwe May gehen in ihrem Gutachten „Konzeptrahmen zur praktischen Umsetzung der Grippeschutzimpfung in der Apotheke“ von einem Zeitbedarf für eine Impfung von durchschnittlich zwölf Minuten einschließlich Vor- und Nachbereitung aus und stützen sich dabei auf ein französisches Ausbildungsvideo. Sie schlagen daraufhin ein Honorar von 15 Euro plus Mehrwertsteuer vor. Thomas Rochell, der beim Apothekerverband Westfalen-Lippe für Verhandlungen mit Krankenkassen zuständig ist, sprach in einem DAZ-Interview sogar von einem Zeitbedarf von „mehr als 20 Minuten“. Die Kosten seien erst bei einem Honorar von 20 bis 25 Euro ­gedeckt, erklärte Rochell (siehe „Apotheken und Kassen können sich dem gesetzlichen Auftrag nicht entziehen“, DAZ 2020, Nr. 32, S. 17 f.). Doch für das erste Modellprojekt, das Anfang Juli bekannt wurde, hat der Apothekerverband Nordrhein ein Honorar von 12,61 Euro netto pro Impfung ausgehandelt. Das liegt über den Teilkosten für die Arbeitszeit, aber es erreicht bei zwölf Minuten Zeitbedarf gerade die sehr knapp bemessenen Vollkosten gemäß der Kalkulation für das Armin-Modell. Dort wurde vor etwa acht Jahren mit dem Wohlwollen für ein fundamental bedeutsames Modellprojekt ein Euro pro Arbeitsminute eines Apothekers angesetzt. Doch mit heutigen und umfassend angesetzten Vollkosten sowie einem Gewinnzuschlag müsste das Honorar deutlich höher sein. Oder anders ausgedrückt: Bei einem Impfhonorar wie in Nordrhein leistet das Impfen einen geringeren Beitrag zur Deckung der Fixkosten als die Abgabe von Arzneimitteln. Das ist zwar kein Verlust, aber es verschlechtert die durchschnittliche Rentabilität der eingesetzten Arbeitszeit. Apotheker stehen vor der Frage, ob sie eine solche Leistung anbieten oder neue Angebote nur auf der Grundlage einer umfassenden Vollkostenrechnung mit Gewinnzuschlag erbringen wollen.

Fazit

Damit stellt das Thema Grippeimpfung die Apotheker derzeit vor eine doppelte Herausforderung. In der etablierten Versorgung der Arztpraxen hängt eine akzeptable Honorierung von der Verordnungsweise der Ärzte ab. Die Regelung in der Arzneimittelpreisverordnung muss daher dringend korrigiert werden. Bei den angedachten Impfungen in den Apotheken sind die Apotheker dagegen selbst gefragt, für die eigene Apotheke eine ökonomisch angemessene Entscheidung zu treffen. Angesichts der großen volkswirtschaftlichen Bedeutung der Influenza erscheinen die finanziellen Anreize sowohl bei der Preisbildung für die Impfstoffe als auch bei den bisherigen Verhandlungen über das Impfen in Apotheken unangemessen schwach. |