Genesen – aber nicht gesund

Penibel zählt der Lagebericht des Robert Koch-Instituts (RKI) täglich Neuinfektionen und Todesfälle. Auch die Zahl der „Genesenen“ wird angegeben, doch die ist bloß geschätzt. Ihr liegt ein Algorithmus zugrunde, der Angaben zum Erkrankungsbeginn und zur Hospitalisierung berücksichtigt, jedoch nicht, ob Spätfolgen der Erkrankung vorliegen. Daten rund um die Genesung sind im Gegensatz zur Infektion nicht meldepflichtig [1]. Wann also ist der Kranke „genesen“?

Offiziell „genesen“

Laut RKI dürfen asymptomatisch Infizierte frühestens zehn Tage nach Erstnachweis des Erregers aus der Isolierung entlassen werden. Patienten mit leichtem COVID-19-Verlauf müssen zusätzlich mindestens 48 Stunden symptomfrei sein, Patienten nach Sauerstofftherapie als weitere Voraussetzung einen negativen PCR-Test aufweisen [2]. Allerdings definiert das RKI „Symptomfreiheit“ in seinen Entlassrichtlinien nur als „nachhaltige Besserung der akuten COVID-19-Symptomatik gemäß ärztlicher Beurteilung“. Nach dieser Logik kann ein Mensch nach durchgemachter SARS-CoV-2-Infektion entlassen und als genesen gezählt werden, der noch Symptome der Akuterkrankung aufweist oder auch schon erste Symptome einer assoziierten Folgeerkrankung.

Genesen ist schon per Definition nicht gesund – in Realität erst recht nicht. Hierzu stellt das RKI lediglich fest, dass nach Daten aus England etwa 40% der hospitalisierten Erkrankten längerfristige Unterstützung benötigen. Bei etwa 10% der nicht hospitalisierten, mild Erkrankten würden Symptome länger als vier Wochen andauern [3].

Akut, postakut, Spät- oder Langzeitfolgen: Um die Termini und ihre Definition wird noch gerungen. Die US Centers for Disease Control and Prevention (CDC) schlagen vor, die akute COVID-19-Erkrankung zunächst von einem postakuten hyperinflammatorischen Status oder dem „multisystemischen inflammatorischen Syndrom“ (MIS) zu trennen. Dies setze etwa zwei bis fünf Wochen nach Beginn der Infektion ein und betreffe auch Organsysteme, die zunächst nicht von SARS-CoV-2 tangiert waren. Die kardiovaskulären, gastrointestinalen und mukokutanen Symptome sollen dem Kawasaki-Syndrom ähneln. Bei Kindern ist das Krankheitsbild als „paediatric inflammatory multisystem syndrome“ (PIMS) bekannt. Es wurde seit Beginn der Pandemie im Zusammenhang mit COVID-19 als Immundysregulation beschrieben. Bei den späteren Sequelae (Folgeschäden) sind die vorgeschlagenen Zeitfenster und die Nomenklatur erst recht im Fluss. Manche Autoren sprechen bei Symptomen jenseits von 12 Wochen vom „chronic-COVID-19“-Syndrom (CCS). Kliniker benutzen immer öfter den Ausdruck „Post-COVID-Syndrom“. Der Terminus, der sich vor allem im Internet und unter Laien durchgesetzt hat, ist „Long COVID“. Jene, die nach der eigentlichen Krankheit nicht ganz die Alten sind, werden „long hauler“ genannt – Menschen also, die etwas „lange mit sich herumschleppen“ [4].

Fatigue als prominentes Symptom

Unter den Folgen der überstandenen Akutkrankheit sticht eine heraus, die schon von früheren SARS- und MERS-Epidemien bekannt ist: die Fatigue. Betroffene schildern Symptome, die dem chronischen Fatigue-Syndrom (CFS) ähneln: unerklärliche Erschöpfung, unverhältnismäßige Verschlechterung nach Belastung, Schlafstörungen, Schmerzen. Einige aktuelle Studien haben Folgesymptome bei Patienten mit mehr oder minder schweren Verläufen von COVID-19 erfasst. Fatigue war stets das häufigste Problem, sie trat sieben bis zehn Wochen nach der Entlassung aus dem Krankenhaus bei 50 bis 72% der Patienten auf (vgl. Tabelle). Respiratorische Symptome wie Atemnot – die auch neu auftreten kann – hatten 43 bis 66% der Patienten. Husten plagte rund ein Drittel. Als weitere persistierende Symptome wurden oft genannt:

• Muskel- und Gelenkschmerzen,
• psychische Probleme,
• Konzentrationsstörungen,
• Schlafstörungen,
• Geruchs- und Geschmacksstörungen.

Auch „leicht Erkrankte“ tragen schwer

Grundsätzlich scheinen schwerer Erkrankte auch häufiger COVID-Langzeitfolgen zu erleiden. Gerade beim dominierenden Fatigue-Syndrom spielt die Krankheitsschwere indes kaum eine Rolle. Das zeigte u. a. eine irische Studie mit 128 COVID-19-Patienten, von denen 52,3% nach zehn Wochen über persistierende Fatigue klagten; diese stand in keinem Zusammenhang mit der Schwere der Erkrankung, etwa einer stationären oder ambulanten Therapie, Sauerstoffgabe oder Intensivbehandlung. Überrepräsentiert bei den Fatigue-Betroffenen waren hingegen weibliches Geschlecht und eine frühere Depression oder Angsterkrankung [6].

„Auch in unserer Post-COVID-Ambulanz stellten sich bislang mehr Frauen als Männer vor“, bestätigt Prof. Dr. med. Andreas Stallmach vom Universitätsklinikum Jena. Das Verhältnis betrage 54 zu 46, das mediane Alter 51 Jahre (17 – 77). 46% der erfassten Patienten hätten die Erkrankung ohne Hospitalisierung überwunden. „Das zeigt uns, dass auch bei leichten Verläufen in signifikanter Häufung Beschwerden auftreten können,“ so Stallmach [4].

Damit in Einklang stehen Studien, die lediglich nicht-hospitalisierte COVID-19-Patienten eingeschlossen hatten. Etwa eine longitudinale Auswertung von 180 Menschen von den Färöer Inseln, die 18 Wochen nach Beginn ihrer Erkrankung befragt worden waren. Die Hälfte (53%) berichtete mindestens ein persistentes Symptom, ein Drittel (33%) zwei und ein Fünftel (19%) drei und mehr Symptome. Am häufigsten nannten die Insulaner Fatigue, Geruchs- und Geschmacksverlust und Arthralgien [7]. In einer aktuellen Studie aus der Schweiz fanden die Autoren persistierende Symptome bei einem Drittel von 669 nicht stationär behandelten COVID-19-Patienten. Die wichtigsten Beschwerden sechs Wochen nach Diagnosestellung waren Fatigue (14%), Dyspnoe (9%) und Verlust von Geruchs- und Geschmacksinn (12%). 60% der Betroffenen waren weiblich, 25% waren Healthcare-Professionals, und 69% hatten keinerlei Risikofaktoren; das Durchschnittsalter betrug nur 42,8 Jahre [8].

Neurologische und psychiatrische Symptome

Fatigue registrierte man in der Jenaer Post-COVID-Ambulanz bei 60% der Patienten, Depression bei 40% und kognitive Störungen bei rund 20%, jeweils in meist leichterer Ausprägung. In einer prospektiven britischen Kohortenstudie fiel auf, dass jede/r vierte Patientin oder Patient von neu auftretender Schlaflosigkeit berichtete [9] (Abb.). Als Symptome, die etwa zwei bis drei Monate nach Beginn der Erkrankung auftraten, wurden auch Stimmungsschwankungen oder ein „Nebel im Kopf“ beschrieben, weiterhin Enzephalitiden und epileptische Anfälle [10]. Depressive Stimmungslagen und Ängste sind indes nicht eindeutig und spezifisch SARS-CoV-2 zuzuschreiben, sondern können eigene psychogene Ursachen durch die Krankheitslast haben.

Von neu auftretenden Symptomen zu unterscheiden sind solche, die sich nach der Akutphase nicht vollständig zurückbilden. Dazu zählen die Geruchs- und Schmeckstörungen, die bei vielleicht 10% der Betroffenen mehr als acht Wochen, in Einzelfällen länger persistieren können.

Anhaltende Gefäßentzündungen

Laut Prof. James O’Donnell vom National Coagulation Centre, St James’s Hospital, Dublin, infiziert SARS-CoV-2 auch Endothelzellen verschiedener Gefäße. Nicht nur Alveolarzellen (Pneumozyten), sondern auch Endothelzellen im Bereich der Alveolen tragen den ACE2-Rezeptor, über den sich das Virus Eingang in die Zellen verschafft. SARS-CoV-2 führe sozusagen einen „Doppelschlag“ gegen die Ventilation (Alveolen) und gegen die Perfusion (Gefäße) in der Lunge [11] (vgl. DAZ 20/2020 „Rätselhafte Blutgerinnsel“). Wenngleich auch nach anderen viralen Pneumonien Residualsymptome bleiben, scheinen es die Gefäßschäden zu sein, die COVID-19 von einer ähnlich schweren pulmonalen Influenzainfektion unterscheiden. Autopsievergleiche von COVID-19-, Influenza- und nicht infizierten Lungen haben gezeigt, dass SARS-CoV-2 tiefe Spuren in der Lunge hinterlässt. Charakteristisch waren eine ausgeprägte Endothelitis, thrombotische Verschlüsse der Alveolarkapillaren und ein signifikant vermehrtes Gefäßwachstum [12]. Mittels Bildgebung wurde auch bei Long-COVID-Patienten eine gesteigerte vaskuläre Entzündungsaktivität nachgewiesen, insbesondere in drei Gefäßzonen (Aorta, Iliakal- und Femoralarterien). Prof. Stallmach wertet als Infektiologe und Internist die mit COVID-19 einhergehende Endothelitis als die typische Komplikation, die jenseits der Lungenschäden für Folgeerkrankungen wie venöse und arterielle Thromboembolien verantwortlich sein kann. „Aktuelle Beispiele bei uns sind Infizierte mit Apoplexie und Beinvenenthrombose nach Überwinden einer COVID-19-Erkrankung“, berichtet er. Damit in Einklang stehe, dass bei einem Drittel der Rekonvaleszenten die D-Dimere noch lange erhöht sind. D-Dimere sind Abbauprodukte des Fibrins, die unspezifisch eine Gerinnungsaktivierung anzeigen. „Aus diesem Grund empfehlen wir prophylaktisch bei Patienten nach COVID-19-Erkrankung eine dreimonatige Thrombozytenaggregationshemmung“, erläutert Stallmach. Anders als beim Kardinalsyndrom Fatigue scheint die Erkrankungsschwere mit dem Grad der Endothelitis und der daraus folgenden Koagulopathie zu korrelieren.

Langzeitprognose ungewiss

Die meisten Studien deuten auf ein wochen- bis monatelanges Abklingen von Post-COVID-Symptomen hin. Ob und bei wem womöglich permanente Schädigungen bleiben, ist derzeit wenig vorhersagbar. Atmung und Lungenfunktion bessern sich oft nach drei Monaten, wie eine erste prospektive Verlaufsuntersuchung von 145 überwiegend stationären Patienten zeigte [9] (Abb.). Die Dyspnoe ging von 68% bei den Akutkranken auf 36% zurück, auffällige Lungenfunktionsparameter von 42% auf 36%. Allerdings blieben bei 60% der Patienten Veränderungen im Thorax-CT [13].

Zum dominierenden „Long-Problem“ könnte in der Zukunft die Fatigue erwachsen, weil der Mix aus körperlicher und psychischer Abgeschlagenheit für Betroffene wie Behandler so schwer fassbar ist. Erfahrungen mit SARS und MERS haben gezeigt, dass eine „Post-Corona-Fatigue“ über eine normale post-infektiöse Fatigue hinausgehen kann. „Die post-infektiöse Fatigue ist eine Reaktion auf die Erkrankung und Teil der Genesung, sie dauert bei einigen Patienten nur ein bis zwei Wochen, bei anderen bis zu vier Monaten“, sagt die Immunologin und Onkologin Prof. Dr. med. Carmen Scheibenbogen von der Charité Berlin. Wenn aber die Symptome länger als sechs Monate anhalten, solle man überprüfen, ob ein neuroimmunologisch bedingtes CFS, auch Myalgische Enzephalomyelitis (ME) genannt, vorliege (vgl. DAZ 31/2020 „Die Welt im Nebel“).

Für die dänische Public Health-Forscherin Maria S. Petersen ist die wichtigste Einsicht, dass es auch bei Patienten nach „milden Verläufen“ Monate dauern kann, bis sich Symptome verflüchtigen. Sie schlussfolgert: „Ein kontinuierliches Monitoring tut Not“ [6]. Spezielle Post-Corona-Ambulanzen mit unterschiedlichen Schwerpunkten haben sich schon in einer Reihe von Städten etabliert [14].