H₁-Antihistaminika in der Diskussion

Der Sachverständigenausschuss für Verschreibungspflicht befasst sich schon seit einer Weile mit den sedierenden Antihistaminika der ersten Generation. Im Sommer hatte er allerdings einen Antrag, die ganze Gruppe für Patienten über 65 Jahre der Rezeptpflicht zu unterstellen, abgelehnt. Bei der Sitzung vergangene Woche stand die „Überprüfung der Verkaufsabgrenzung bei Patienten über 65 Jahre“ wieder auf der Tagesordnung, nun aber „unter Berücksichtigung der Einzelsubstanzen“ – nämlich Diphenhydramin und Doxylamin, die vornehmlich bei Schlafstörungen eingesetzt werden. Diese beiden Wirkstoffe möchte der Sachverständigenausschuss bei Älteren nun nicht mehr in der Selbstmedikation sehen. Die Gründe hierfür wurden bislang nicht veröffentlicht. Doch vieles lässt sich mit der Pharmakologie der H₁-Antihist­aminika erklären.

H₁-Rezeptoren kommen im Körper sowohl in der Peripherie als auch im zentralen Nervensystem (ZNS) vor. Antagonisiert man die peripheren H₁-Rezeptoren, ruft das antiallergische, juckreizstillende und entzündungshemmende Effekte hervor. Die Blockade zentraler Rezeptoren ist hingegen mit sedierenden sowie antiemetischen Wirkungen verbunden. Im Gegensatz zu den neueren Substanzen zeichnen sich die Antihistaminika der ersten Generation durch eine hohe Lipophilie und in der Folge durch ZNS-Gängigkeit aus. Diese führt dazu, dass die zentralen Wirkungen – insbesondere die Sedierung – die klassischen antiallergischen Eigenschaften dieser alten Wirkstoffe überdecken. Heut­zutage werden die Antihistaminika der ersten Generation daher hauptsächlich gegen Einschlafstörungen und Erbrechen eingesetzt.

Neben den Histamin-Rezeptoren haben einige Wirkstoffe aber unter ande­rem auch eine hohe Affinität zu Muscarin-Rezeptoren, was ihre anticholinerge Wirkung erklärt. Man unter­scheidet dabei periphere anti­cholinerge Nebenwirkungen (wie Miktionsbeschwerden, Mundtrockenheit, Mydriasis, Obstipation) von zentralen (wie Agitiertheit, Halluzination, Kognitionseinschränkung, Schläfrigkeit, Schwindelgefühl, Verwirrung).

Bei älteren Menschen sind anticholinerge Nebenwirkungen aus zweierlei Hinsicht problematisch. Zum einen sind sie besonders empfänglich für anticholinerge Wirkungen, da es zu einem altersabhängigen Verlust an cholinergen Neuronen oder Rezeptoren im Gehirn kommt und sie eine reduzierte hepatische oder renale Clearance vieler Arzneistoffe aufweisen. Zudem wird die Blut-Hirn-Schranke im Alter durchlässiger, sodass es zu höheren Arzneimittelkonzentrationen im ZNS kommen kann. Die älteren Antihistaminika haben daher besonders starke anti­cholinerge Effekte auf die Kognition (sogenannte anticholinerge Last).

Zum anderen nehmen Ältere oft einen ganzen Arzneimittelcocktail ein. Die Wahrscheinlichkeit, dass darin auch Wirkstoffe mit anticholinergen Eigenschaften enthalten sind, ist groß. In der Summe können dann Wirkstoffe, die einzeln verabreicht nur für einen „möglichen anticholinergen Effekt“ stehen, klinisch relevante, kognitionseinschränkende Effekte hervorrufen. Über die Gründe, warum die Empfehlungen nur für Doxylamin und Diphen­hydramin in der Indikation Schlafstörungen ausgesprochen wurden, kann man derzeit nur spekulieren. Die Anwendungsdauer könnte aber mit eine Rolle spielen. Denn der Effekt auf die Kognition scheint in direktem Zusammenhang mit der Dauer der Einnahme zu stehen. Obwohl empfohlen wird, die Wirkstoffe nicht länger als 14 Tage anzuwenden, greifen ältere Patienten oft regelmäßig zu den Schlafmitteln. Eine längerdauernde Anwendung bei Übelkeit und Erbrechen, für das Diphenhydramin (Emesan^®) auch eine Zulassung besitzt, ist hingegen eher ungewöhnlich. Und auch Dimetinden, das ausschließlich als Antiallergikum verwendet wird, wird eher selten zur systemischen Dauerbehandlung von Allergiesymptomen eingesetzt – da gibt es mit den moderneren Antihistaminika besser verträgliche Alternativen. |