Was schützt?

DAZ: Herr Professor Kramer, die Angst vor dem neuen Coronavirus ist auch hier groß. Wie schätzen Sie die Lage ein?

Kramer: Aufgrund der weltweiten Verunsicherung der Bevölkerung durch die Medien breitet sich die Angst vor einer weit über China hinausgehenden Ausbreitung des neuen humanpathogenen Coronavirus, des 2019-nCoV, aus, zumal sich die ebenfalls zu den Coronaviren gehörenden Erreger von SARS (Severe Acute Respiratory Syndrome) 2002/2003 binnen weniger Wochen über nahezu alle Kontinente ausgebreitet haben. Dagegen blieb der 2012 entdeckte Erreger von MERS (Middle East Respiratory Syndrom), ebenfalls ein Corona­virus, auf den arabischen Raum beschränkt, weil sein Reservoir nur Dromedare sind und sich nur durch Kontakt mit Dromedaren oder deren Produkten sowie mit an MERS Erkrankten ein Ansteckungsrisiko ergibt. Dieses steigt, wenn sich die Patienten durch Hospitalisierung auf engem Raum mit vielfältigen Kontaktmöglichkeiten befinden, was zu nosokomialen Ausbrüchen geführt hat.

Da das neue Coronavirus wie Influenzaviren über Tröpfchen verbreitet wird, stellt der Mund-Nasen-Schutz eine wirk­same Barriere vor der Ansteckung und Weiterverbreitung dar. Bei der medizinischen Versorgung Erkrankter wird anstelle des chirurgischen Mund-Nasen-Schutzes jedoch eine partikelfiltrierende FFP2-Maske empfohlen, weil sie die Tröpfchen noch effektiver zurückhält als der konventionelle Mund-Nasen-Schutz. Für chirurgische Masken beträgt die bakterielle Filterleistung ≥ 95%. Durch ihr Tragen wird die Exposition mit respiratorischen Aerosolen signifikant her-abgesetzt. Epidemiologisch wurde nachgewiesen, dass die Übertragung von SARS bei 68% der Personen verhindert werden konnte. Zusätzlich werden Augenschutz und Schutzhandschuhe empfohlen.

Da das Coronavirus auf unbelebten Oberflächen durchschnittlich fast eine Woche überleben kann – Kälte und hohe Luftfeuchtigkeit verlängern die Überlebensdauer –, ist neben dem Tragen von Mund-Nasen-Schutz und ggf. Schutz der Augen auch die Händedesinfektion eine zu empfehlende Schutzmaßnahme. In der patientennahen Umgebung ist aus dem gleichen Grund die Flächendesinfektion durchzuführen. Einwegtaschentücher sind nach der Benutzung zu entsorgen, um die Infektionskette beim Zurückstecken in die Tasche zu unterbrechen. In Epidemiezeiten ist dem Personal, das öffentliche Abfallbehälter entsorgt, unbedingt ein Mund-Nasen-Schutz zu empfehlen. Allerdings besteht für die Allgemeinbevökerung in Deutschland in der gegenwär­tigen Situation keine Notwendigkeit für das Tragen eines Mund-Nasen-Schutzes im öffentlichen Raum.

DAZ: Das neuartige Coronavirus hat in den letzten Wochen dazu geführt, dass Atemschutzmasken in den meisten Apotheken ausverkauft sind. Haben Masken mittlerweile einen höheren Stellenwert als andere Präventionsmaßnahmen?

Kramer: Generell möchte ich das verneinen. Die Verneinung betrifft ohne Ausnahme die in der Behandlung oder Pflege von Patienten tätigen Personen. In Gesundheits- und Pflegeeinrichtungen wird die Händedesinfektion wegen ihrer hohen Wirksamkeit zur Unterbrechung von Kreuzinfektionen zu Recht als wirksamster Bestandteil der Basishygiene zur Infektionsprävention propagiert und auch so verstanden. Argumentativ und bildlich wird dies unterstützt durch die von der WHO auf die fünf Momente der Händedesinfektion fokussierten Indikationen und die Breitenwirksamkeit der Aktion „Saubere Hände“. Zusätzlich werden medizinische Einweghandschuhe in Anspruch genommen, wenn der Kontakt mit Sekreten und Exkreten unterbunden werden soll. Mund-Nasen-Schutz wird getragen, wenn die Krankheitserreger mittels ausgeatmeter Tröpfchen, die beim Sprechen, Niesen und Husten in die umgebende Luft freigesetzt werden, übertragen werden können. Tröpfchen mit einem Durchmesser über 100 μm werden bis zu 1,5 m verbreitet, sedimentieren aber binnen weniger Sekunden. Innerhalb der Flugstrecke können sie in die Atemwege des Empfängers gelangen, wenn kein Mund-Nasen-Schutz getragen wird. Typisches Beispiel ist die Virusgrippe. Allerdings kann die Wasserhülle kleinerer Tröpfchen während der Sedimenta­tion verdunsten. Die entstehenden Tröpfchenkerne (Aerosole) können aufgrund ihrer Leichtigkeit für längere Zeit in der Luft schweben und eingeatmet werden. Diese Art der Übertragung ist nur für wenige Krankheitserreger nachgewiesen wie das Masernvirus, das Varicella-Zoster-Virus, M. tuberculosis und Schimmelpilzsporen, nicht aber für Influenza- und Coronaviren. Coronaviren werden vorwiegend über Tröpfchen übertragen, aber auch über kontaminierte Hände und Oberflächen. Da die Persistenz auf unbelebten Oberflächen bis zu neun Tage betragen kann, muss auch diese Übertragungsmöglichkeit berücksichtigt werden.

DAZ: Und wie ist die Akzeptanz der Händedesinfektion in der Bevölkerung?

Kramer: In der Bevölkerung wird die Händedesinfektion überall dort zunehmend in Anspruch genommen, wo Händedesinfektionsmittelspender bequem erreichbar bereitgestellt sind. Das betrifft den Eingangsbereich von Krankenhäusern und Arztpraxen sowie den Zugang zu Stationen, diagnostischen und anderen Funktionsbereichen innerhalb von Krankenhäusern und Arztpraxen – hier erfreuen sich vor allem berührungslos das Desinfektionsmittel freigebende Spender wachsender Beliebtheit. Aber auch in öffentlichen Verkehrsmitteln und Sanitäreinrichtungen installierte Händedesinfektionsmittelspender werden zunehmend in Anspruch genommen. Die Rationale hierfür ist, dass nachgewiesen wurde, dass selbst durch ungezielte Händedesinfektion die Erkrankungshäufigkeit vor allem durch infektiöse Darmerkrankungen, aber auch durch Infektionen der oberen Atemwege, um ein Vielfaches reduziert wird, insbesondere dann, wenn die Anzahl erkrankter Personen saisonal ansteigt und der Infektionsdruck durch die Händedesinfektion herabgesetzt wird.

DAZ: Sie sind ein Verfechter der Händedesinfektion. In einem DAZ-Artikel vor zwei Jahren haben Sie dazu aufgerufen (DAZ 2017, Nr. 47, S. 54), dass die Händedesinfektion in Pflegeeinrichtungen so verinnerlicht werden müsse wie das Bedürfnis nach Essen und Trinken. Gilt das auch für den privaten Bereich?

Kramer: Nur bedingt. Im Supermarkt, in öffentlichen Verkehrsmitteln und in öffentlichen Gebäuden entsteht eine Vielzahl von Handkontakten, ohne dass die Hände desinfiziert werden und ohne dass das notwendig ist. Wenn man den Eintrag von Krankheitserregern in den Wohnbereich verhindern möchte, um nachfolgend im Haushalt Übertragungsmöglichkeiten insbesondere bei der Essenszubereitung zu unterbrechen, genügt die gründliche Händewaschung nach dem Eintreten in die Wohnung. Nur wenn im Haushalt besonders infektionsanfällige Familienmitglieder leben, kann anstelle der Händewaschung die Händedesinfektion sinnvoll sein, in diesem Fall möglichst direkt nach dem Überschreiten der Türschwelle. Eltern berichteten, dass bei Kindern im Alter zwischen 10 und 16 Jahren, die in häufigen Abständen an respiratorischen und gastrointestinalen Infektionen erkrankten, nach Einführung der Händedesinfektion beim Eintreten in die Wohnung die Häufigkeit von Infektionsepisoden deutlich abnahm.

DAZ: Können Sie kurz erläutern, welche Händedesinfek­tionsmittel gegen das neue Coronavirus wirksam sind und wie das korrekte Prozedere abläuft?

Kramer: Gegen Coronaviren sind zur Händedesinfektion Ethanol-basierte Mittel mit einem Gehalt ab 62% Ethanol wirksam. Hierzu liegen sowohl Ergebnisse in Suspensions- als auch in Carriertests vor. Es ist davon auszugehen, dass auch Alkohol-basierte Händedesinfektionsmittel auf der Basis von Propanolen mit der Deklarierung „begrenzt viruzid“ wirksam sind. Hierfür liegen allerdings nur Ergebnisse in Suspensionstests vor. Zur Gewährleistung einer sicheren Wirkung muss die gesamte Oberfläche der Hand ausreichend benetzt werden. Hierfür werden mindestens 3 ml benötigt. Mit eingeübter Einreibetechnik gelingt die Benetzung in 15 s. Danach müssen die Hände an der Luft trocknen.

DAZ: Und wie gelingt die Flächendesinfektion?

Kramer: Zur Flächendesinfektion sind bereits 0,5% Wasserstoffperoxid oder 0,1% Natriumhypochlorit innerhalb 1 min wirksam. Es ist davon auszugehen, dass Flächendesinfektionsmittel auf Basis anorganischer Peroxide, und von Sauerstoffabspaltern und von Ethanol ebenfalls wirksam sind. Dagegen sind quaternäre Ammoniumverbindungen weniger wirksam.

DAZ: Vermummte Menschen prägen vor allem das Bild in asiatischen Ländern. Einerseits ist also die Angst vor einer Ansteckung dort sehr groß, die Bevölkerung ist sensibilisiert. Andererseits haben nicht wenige Virusepidemien der letzten Jahrzehnte gerade in Südostasien ihren Ursprung. Wie erklären Sie sich diese Diskrepanz?

Kramer: Die hohe Ausbreitungstendenz der Coronaviren in den asiatischen Ländern hat vermutlich mehrere Ursachen. In den Ballungszentren bestehen vor allem auf den Märkten und in den öffentlichen Verkehrsmitteln, insbesondere im so dicht besiedelten China, weitaus engere und längere Kontaktmöglichkeiten zwischen den Menschen als z. B. in Europa. Da nicht alle Menschen einen Mund-Nasen-Schutz tragen sowie die Hände und indirekt Flächen als Überträger hinzukommen, kam es sowohl bei SARS als auch jetzt bei dem neuen Coronavirus anfangs zu einer großflächigen sprunghaften Ausbreitung. Dabei erkrankten zunächst besonders infektionsanfällige Personen. Bei alten, geschwächten Personen war der Krankheitsverlauf besonders schwer mit unter Umständen letalem Ausgang. Forscher vermuten, dass ein bei Tieren harmloses Virus durch die Übertragung auf den Menschen und die darauf folgende Mutation so gefährlich geworden sei. Das könnte erklären, warum die Epidemie gerade in China ihren Ausgang genommen hat, weil auf lokalen chinesischen Märkten lebende Tiere wie auch Lebensmittel auf engstem Raum angeboten werden und bei mangelhafter Hygiene so „ideale“ Übertragungsmöglichkeiten bestehen.

DAZ: Wie bewerten Sie das bisherige Krisenmanagement der chinesischen Regierung?

Kramer: Soweit ich das beurteilen kann, wird nach anfänglichem Zögern die Weltöffentlichkeit fortlaufend über die Entwicklung und die ge­troffenen Maßnahmen informiert. Zugleich findet eine enge Zusammenarbeit mit der WHO statt, wobei die Entwicklung eines Impfstoffs im Zentrum der Bemühungen steht, begleitet von Ausreisesperren. Mit der Abriegelung von Wuhan, dem Epizentrum der Coronavirus-Epidemie, die bis zur Sperrung der U-Bahn-Linien erfolgt ist, der Abriegelung weiterer Millionenstädte in der zentralchinesischen Provinz Hubei, dem Gebot der Meidung von Menschenansammlungen und der Empfehlung zum Tragen von Mund-Nasen-Schutz im öffentlichen Raum, wurden in diesem Umfang die Bewegungsfreiheit einschränkende Maßnahmen weltweit erstmalig getroffen. Lediglich die Einbeziehung der Händedesinfektion, ggf. als etwas weniger wirksame Alternative gründliches Händewaschen, vor jeder Essenseinnahme und vor dem Betreten der Wohnung sowie die Vermeidung von Hand-Augen-Kontakten, die vor allem bei Brillenträgern häufig stattfindet, werden in den Berichten über empfohlene Präventionsmaßnahmen nicht erwähnt.

DAZ: Und wie steht es um die Bemühungen außerhalb Chinas, insbesondere hier bei uns?

Kramer: Deutschland hat mit der notwendigen Eile und Konsequenz reagiert. Mit der Meldeverordnung für das 2019-nCoV besteht seit dem 1. Februar 2020 die Pflicht zur namentlichen Meldung des Verdachts, der Erkrankung sowie des Todes in Bezug auf eine Infektion durch das 2019-nCoV, wenn der Verdacht nach dem Stand der Wissenschaft sowohl durch das klinische Bild als auch durch einen wahrscheinlichen epidemiologischen Zusammenhang begründet ist. Hierzu gelten die Falldefinitionen des RKI. Sie betreffen aktuell Personen mit respiratorischen Symptomen unabhängig von deren Erkrankungsschwere mit Kontakt mit einem bestätigten Fall mit 2019-nCoV sowie Personen mit erfülltem klinischem Bild und Aufenthalt in einem Risikogebiet (http://www.buzer.de/Coronavirus_Meldepflicht_VO.htm). Die sog. Kontaktpersonennachverfolgung ist im Detail geregelt, wobei zwischen Kontaktpersonen der Kategorie I (mit höherem Infektionsrisiko) und der Kategorie II (mit geringerem Infektionsrisiko) mit klarer Definition unterschieden wird. Bei Kategorie I muss die sofortige Kontaktaufnahme mit dem Gesundheitsamt zur weiteren diagnostischen Abklärung (Atemwegsabstrich, Ausschluss von Virusgrippe) erfolgen. Das Ausmaß der Kontakt­reduktion wird im Ergebnis der Risikobewertung durch das Gesundheitsamt festgelegt und kann die Isolierung im Krankenhaus oder nur eine Selbstisolierung während der weiteren diagnostischen Abklärung unter Einhaltung infektionshygienischer Maßnahmen zu Hause beinhalten. Gerade Letzteres kann im Fall der epidemischen Infektionsausbreitung bei guter Aufklärung der Patienten und begleitender Telekommunikation u. U. die weitere Ausbreitung wirksamer und vor allem psychisch verträglicher unterbinden als die Isolierung infektionsverdächtiger Personen auf Isolierstationen. Die Isolierung in Wuhan tätiger, nach Deutschland eingeflogener deutscher Bürger bei fortlaufender ärztlicher und virologischer Kontrolle für 14 Tage ist eine wirksame und zugleich notwendige Sondermaßnahme, um einen sicheren Schutz vor einer Weiterverbreitung in die Bevölkerung zu gewährleisten.