Vorsicht Mundrose!

Die relativ weit verbreitete periorale Dermatitis äußert sich als papulopustulöses Gesichtsexanthem, das auch als Mundrose, Rosazea-artige Dermatitis oder Dermatitits perioralis bezeichnet wird [1]. Die Erkrankung tritt häufig bei Frauen auf, die besonderen Wert auf ihr Äußeres legen und daher ständig und ausgiebig Pflegeprodukte anwenden, die allerdings oft nicht dem aktuellen Hautzustand entsprechen [2]. Zugrunde liegt eine Intoleranzreaktion der Haut gegenüber bestimmten Substanzen, die vor allem in Kosmetika, wie etwa Gesichtspflegecremes oder Reinigungsmitteln, zu finden sind. Die Mehrzahl der Patienten weist dabei eine atopische Diathese auf [1]. Die Prävalenz ist geschlechtsabhängig. In Deutschland befinden sich unter den dermatologischen Patienten rund 6% weibliche, aber nur 0,3% männliche Betroffene [3]. Vorwiegend leiden Frauen im Alter zwischen 16 und 45 Jahren unter der Krankheit. Selten entwickeln auch Kinder charakteristische Symptome, hier allerdings häufiger Jungen als Mädchen [1].

Die Hautveränderungen treten meist perioral auf, können sich aber auch periokulär bzw. perinasal manifestieren oder mehrere Gesichtsregionen gleichzeitig betreffen (siehe Kasten „Wo die periorale Dermatitis auftritt“). So kann sich das Exanthem bei stärkerer Ausprägung auch auf die Kinnregion, die seitlichen Partien der Unterlider, die Oberlider sowie auf Wangen und Stirn ausbreiten [1]. Es bilden sich wenige Millimeter große rote Papeln und zum Teil auch mit Eiter gefüllte Pusteln. Bei perioraler Lokalisation bleibt ein schmaler, etwa zwei Millimeter großer Streifen unmittelbar um die Lippen herum ausgespart, was ein typisches Merkmal der perioralen Dermatitis darstellt (Abb. 1). Als charakteristische Symptome geben viele Patienten mäßiges Brennen oder Schmerzen sowie ein subjektiv erhöhtes Spannungsgefühl der Haut an, gelegentlich auch Juckreiz. Eine leichte Schuppenbildung ist möglich. Die nicht befallene umgebende Haut zeigt häufig eine Sebostase. Zudem kann es sekundär zu bakteriellen Infektionen oder einem Befall der Gesichtshaut mit Dermodex-Milben kommen, der zu stärker ausgeprägten Papulopusteln führt. Bei der lupoiden perioralen Dermatitis, einer Sonderform der Erkrankung, finden sich dichtere Anhäufungen größerer und flüssigkeitsreicher rötlich-brauner Papeln sowie papulosquamöse Hautveränderungen [1, 3, 4]. Die Prognose der Mundrose ist üblicherweise gut. Die Effloreszenzen klingen in der Regel nach wenigen Wochen vollständig und ohne Narbenbildung ab. Die Krankheitsschübe können allerdings wiederkehren ― insbesondere dann, wenn die alten Gewohnheiten, übermäßig Kosmetik anzuwenden, wieder aufgenommen werden. Darüber hinaus wird die periorale Dermatitis oft als ästhetisch störend empfunden, die psychische Belastung der Betroffenen ist also nicht zu unterschätzen [1].

Auslösende Faktoren

Die genaue Ätiologie der perioralen Dermatitis ist unbekannt. In den meisten Fällen hängt die Krankheit jedoch mit einer übertriebenen Anwendung von Reinigungs- und Pflegeprodukten sowie Kosmetika für die Haut zusammen. Ein übermäßiger Gebrauch topischer Präparate kann die natür-liche Barrierefunktion der Haut stören. Dies führt zur Quellung der Hornschicht und zu einem erhöhten epidermalen Wasserverlust. Das daraus resultierende Spannungs- und Trockenheitsgefühl veranlasst die Betroffenen, kompensatorisch eine noch intensivere Pflege zu betreiben, was die Haut zunehmend irritiert. So entsteht ein Teufelskreis, der zunächst Entzündungsreaktionen hervorruft und letztlich zu den Symptomen der perioralen Dermatitis führt. Auch eine längere Anwendung von Cortison-Präparaten auf der Haut kommt als Ursache infrage. Sie kann zudem eine bereits bestehende periorale Dermatitis verstärken. Ebenso können sich die Symptome unter intensiver Sonneneinstrahlung oder künstlichem UV-Licht, bei mechanischer Reizung und hormonellen Schwankungen verschlechtern [1, 3].

Die periorale Dermatitis muss klinisch von verschiedenen Krankheitsbildern abgegrenzt werden. Dazu gehören z. B. Rosazea, Acne vulgaris, ein seborrhoisches Ekzem, eine Kontaktdermatitis oder ein Lippenleckekzem [6] (Abb. 2). Typischerweise bleibt bei der Mundrose eine schmale Zone um die Lippen frei von Hautveränderungen und dient daher als wichtiges diagnostisches Kriterium. Außerdem sind im Vergleich zur Akne keine Komedonen zu finden [4]. Ein seborrhoisches Ekzem bildet sich häufiger bei Männern aus und kann nicht nur zentrofazial, sondern auch an der Stirn-Haar-Grenze, auf der Kopfhaut und im Brustbeinbereich lokalisiert sein. Im Gegensatz zur perioralen Dermatits weist eine Rosazea eine ausgeprägte Seborrhoe auf. Hierbei können Komplikationen wie Keratokonjunktivitis oder Rhinophyme auftreten, zudem sind die Patienten in der Regel älter. Weiterhin ist die epidermale Barrierefunktion bei Rosazea nicht eingeschränkt. Ein atopisches Lidekzem lässt sich häufig nur schwer von einer periokulär lokalisierten perioralen Dermatitis unterscheiden. Zum einen sind die Papeln bei Letzterem stärker ausgeprägt, zum anderen bleibt im Vergleich zum atopischen Lidekzem ein ausgeprägter Juckreiz meist aus; ebenso fehlen weitere atopische Stigmata. Auch bei allergischen Kontaktekzemen im Erwachsenenalter, bei denen sich auch Streuherde finden können, ist der Juckreiz meist ausgeprägter als bei der perioralen Dermatitis. Das Lippenleckekzem tritt vorwiegend bei Säuglingen und Kindern mit atopischem Hintergrund oder manifestem atopischem Ekzem auf. Anders als bei der perioralen Dermatitis reichen hier die geröteten, schuppenden und teilweise nässenden Hautveränderungen direkt an das Lippenrot [1, 7].

Bei der perioralen Dermatitis sollte zunächst eine ausführliche Anamnese erhoben und das Meiden der bekannten auslösenden Faktoren empfohlen werden. Die Therapie kann dann topisch, systemisch oder durch Nulltherapie erfolgen (Abb. 3). In die Entscheidung für ein bestimmtes Behandlungsregime fließt neben der bisherigen Vorbehandlung, dem individuellen Leidensdruck und der erwarteten Adhärenz des Patienten vor allem der Schweregrad der Hautkrankheit ein. Dieser lässt sich über den PODSI (peri-oral dermatitis severity index, Schweregrad-Index für die periorale Dermatitis) ermitteln. Dabei wird die Ausprägung der drei Krankheitssymptome Hautrötung, Papeln und Schuppung bewertet. Eine gering ausgeprägte periorale Dermatitis ist durch einen Schweregrad-Index von 0,5 bis 2,5, eine moderate oder mittelschwere durch einen Schweregrad-Index von 3,0 bis 5,5 und eine schwere Krankheitsform durch Werte von 6,0 bis 9,0 gekennzeichnet. Der Erfolg der Initialtherapie sollte nach spätestens drei Wochen überprüft werden. Wenn nach diesem Zeitraum keine Senkung des Schweregrad-Index für die periorale Dermatitis um 50% erreicht ist, sollte eine Therapieeskalation erfolgen. Patienten mit primär schweren Formen können für eine Therapiedauer von acht Wochen von Anfang an systemisch behandelt werden [1].

Generell brauchen die Betroffenen Geduld: Die Besserung oder Abheilung einer perioralen Dermatitis dauert Wochen, worauf sich die Patienten einstellen sollten. Bei einer leichten Form besteht der erste Therapieschritt oft darin, alle topischen medizinischen und kosmetischen Präparate abzusetzen [1, 3]. Diese sogenannte Nulltherapie, die eine konsequente und disziplinierte Mitarbeit des Patienten erfordert, kann den Hautzustand vorübergehend noch weiter verschlechtern. Nach und nach regeneriert sich die Haut aber wieder [2]. In der Übergangszeit können sich bei Spannungsgefühl der Gesichtshaut Schwarzteeumschläge lindernd auswirken [3]. Die Reinigung der Haut sollte mit einer milden Reinigungsemulsion oder einem sparsam verwendeten Syndet erfolgen. Wichtig ist, das Gesicht anschließend nur abzutupfen und nicht trockenzureiben. Für die Phase der „Kosmetika-Enthaltsamkeit“ sollten allenfalls einzelne, gut verträgliche medizinische Hautpflegemittel als indifferente Externa angewendet werden (z. B. La Roche-Posay Toleriane Ultra^®, Avène Tolérance extrême^®, Lotio alba, A-Derm Rheacalm^® Beruhigende Augenkonturen Creme), die möglichst frei von Emulgatoren, Duft-, Farb- und Konservierungsstoffen sind. Alle kosmetischen Anwendungen, die die Haut reizen können, z. B. Peelings oder okkludierende Masken, sind zu unterlassen [2]. Ebenso sollte ein Herumexperimentieren mit Cortison-haltigen Salben unbedingt unterbleiben. Topische Glucocorticoide, die im ersten Moment scheinbar eine Besserung bewirken, verstärken die epidermale Barrierestörung und sind deshalb bei der perioralen Dermatitis kontraindiziert [3]. Neben der Nulltherapie gibt es bei der perioralen Dermatitis keinen Goldstandard der topischen Behandlung. Zum Einsatz kommen Lokalantibiotika (Metronidazol 0,75% Gel oder Creme, Erythromycin 2%, je zweimal täglich; vgl. auch NRF 11.138: Hydrophile Erythromycin-Creme 2% mit Metronidazol 1%) [1, 4, 8, 9]. Daneben führt der Calcineurin-Inhibitor Pimecrolimus zu einer rascheren Abheilung der Hautsymptome [10, 11, 12]. Hinweise auf die klinische Wirksamkeit von Azelainsäure [13, 14], Ichthyol [15] oder einer photodynamischen Therapie mit 5-Aminolävulinsäure [16] sollten in kontrollierten Studien überprüft werden. Kasuistiken zur Wirksamkeit von Adapalen und Tacrolimus gestatten noch keine Ableitung zu einer Therapieempfehlung [1, 17, 18]. Nur selten bedarf die periorale Dermatitis einer systemischen Therapie. Sie sollte in Anbetracht der Harmlosigkeit der Erkrankung sowie der Verfügbarkeit wirksamer topischer Behandlungsoptionen lediglich bei therapieresistenten Formen erfolgen – als Monotherapie oder in Kombination mit topischen Präparaten. Anwendung finden Tetracycline (Tetracyclin, Minocyclin, Doxycyclin), Makrolide oder Retinoide, alle jedoch ohne explizite Zulassung bei Mundrose [1, 4]. Für die klinische Wirksamkeit der Tetracycline bei der perioralen Dermatitis wird nicht ihre antibiotische Wirkung, sondern ein antiinflammatorischer Effekt postuliert [19]. Die orale Therapie startet mit der maximalen Tagesdosis. Eine initiale Besserung ist in der Regel nach drei bis vier Wochen zu erwarten, dann erfolgt eine Halbierung der Dosis. Die Therapie sollte bis zum vollständigen Abklingen der klinischen Symptome fortgeführt werden. Insgesamt beträgt die Behandlungszeit acht bis zehn Wochen. Bei Kontraindikationen gegen Tetracycline und insbesondere im Kindesalter stehen Makrolide als Alternative zur Verfügung [1, 4]. Isotretinoin bleibt aufgrund der zahlreichen bekannten Einschränkungen meist den granulomatösen Verlaufsformen vorbehalten [20]. Die Therapiedauer kann sich hier über mehr als sechs Monate erstrecken. |