Verkanntes Potenzial

Fertigarzneimittel können nach § 36 Arzneimittelgesetz (AMG) von der Einzelzulassungspflicht freigestellt werden. Das geht aber nur, wenn das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) eine Monografie zur Standardzulassung dafür bereithält. Der Gesetzgeber führte die Standardzulassung 1976 im Zuge einer Reform des Arzneimittelgesetzes ein, die nach den Contergan-Vorfällen nötig geworden war. Damals sollte § 36 AMG eine neu entstandene Behörde, das Arzneimittelinstitut des 1994 aufgelösten Bundesgesundheitsamtes (BGA), entlasten. Dieses Institut ist heute das BfArM. Doch das Potenzial der Standardzulassung geht über diese Entlastung hinaus. So könnten in Krisenzeiten standardisierte Arzneimittel dezentral von Apotheken, der Bundeswehr und galenischen Instituten der Hochschulen produziert werden, wenn die pharmazeutische Industrie nicht in ausreichendem Umfang produzieren kann. Außerdem ist es günstiger, Arzneimitteln über die Standardzulassung als über Einzelzulassungen in Verkehr zu bringen. So bleiben dem Markt Arzneimittel mit geringer Aussicht auf Umsatz erhalten.

Neue Monografien für bereits etablierte Arzneimittel erarbeitete das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) in den letzten Jahren nicht. Laut Anfrage der Deutschen Apotheker Zeitung überarbeitet das BMG derzeit die Verordnung über Standardzulassungen von Arzneimitteln. Das BMG beabsichtigt nicht, bestehende Monografien für Standardzulassungen zu erweitern oder weitere zu erarbeiten.

Arzneimittel vor der Vermarktung kontrolliert

Unabhängig vom Zulassungsverfahren stellt der Gesetzgeber an alle Arzneimittel die gleichen Anforderungen hinsichtlich Qualität, Wirksamkeit und Unbedenklichkeit. Bei der Einzelzulassung erstellt der pharmazeutische Unternehmer die Zulassungsunterlagen für ein entwickeltes Arzneimittel; daraufhin prüfen die Zulassungsbehörde, das BfArM oder die Europäische Arzneimittel-Agentur (EMA) die Unterlagen auf Plausibilität. Demgegenüber entwickeln bei der Standardzulassung staatliche Stellen die Zulassungsunterlagen durch aktive Laborarbeit. Die Ergebnisse dieser praktischen Arbeiten werden durch die breite Fachöffentlichkeit begutachtet und von den Mitgliedern des Standardzulassungsausschusses geprüft. Die Monografien der Standardzulassung enthalten alle Angaben zur Indikation, Dosierung, Warn- und Gegenanzeigen, die bei einer Einzelzulassung der Hersteller selbst vorlegen muss.

Will ein Hersteller eine Standardzulassung nutzen, so muss er die Konformität seiner Wirk- und Hilfsstoffe mit den Qualitätsanforderungen des Arzneibuchs belegen. Es dürfen nur solche Stoffe verwendet werden, die in einem Arzneibuch aufgeführt sind oder deren Verwendung wissenschaftlich anerkannt wird. Bei der Vermarktung haben pharmazeutische Unternehmer die gleichen arzneimittelrechtlichen Rechte und Pflichten wie bei der Einzelzulassung, beispielsweise bei der Pharmakovigilanz. Lediglich der „regelmäßig aktualisierte Bericht zur Unbedenklichkeit des Arzneimittels (Periodic Safety Update Report, PSUR)“ ist nur dann regelmäßig vorzunehmen, wenn das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) dazu aufruft. Bringen pharmazeutische Unternehmer Arzneimittel mit der Standardzulassung in Verkehr, sparen sie die Kosten für die Entwicklung und das Einzelzulassungsverfahren. Auf diese Weise ermöglicht der Staat die Marktfähigkeit von Arzneimitteln, die wirtschaftlich kaum, therapeutisch aber sehr wohl von Nutzen sind. Ein Beispiel dafür ist Phenobarbital (z. B. Luminal), ein wichtiges, wenn auch selten genutztes Arzneimittel für die Behandlung spezieller Epilepsie-Formen. Die Ersparnisse bei diesem Zulassungsprozess spiegeln sich auch im vergleichsweise niedrigen Marktpreis der Produkte wider.

In der Pädiatrie stehen in vielen indikationsgebieten kaum geprüfte, kindgerechte Arzneimittel zur Verfügung. Auch hier besitzen entsprechende Arzneimittelmonografien zur Standardzulassung Gültigkeit. So wurde etwa mit der 11. Änderungsverordnung der Verordnung über die Standardzulassung von Arzneimitteln eine Natriumchlorid/Glucose Trägerlösung für Onkologika in den Fertigarzneimittelschatz der Standardzulassung wieder aufgenommen. Die Lösung mit der Zulassungsnummer 3409.99.99 findet bevorzugt in der Kinderonkologie Anwendung. Zuvor hatte sich die Ärzteschaft für die Wiederaufnahme eingesetzt.

Die Standardzulassung in der Offizin

Eines der wichtigsten Einsatzgebiete von Standardzulassungen dürfte für Offizinapotheken in den Arzneimitteltees liegen. In der vom BfArM erarbeiteten Liste mit Monografien für Standardzulassungen finden sich sowohl Einzeldrogen als auch Teemischungen zu vielen verschiedenen Indikationsgebieten. Diese Arzneimitteltees weisen nach einer Untersuchung des chemischen und Veterinäruntersuchungsamtes Karlsruhe (CVUA) im Vergleich zu anderen Produkten eine hohe pharmazeutische Qualität auf. Wenn Tees als Fertigarzneimittel vermarktet werden sollen, müssen sie eine Zulassung haben. So ist auch die Nutzung dieser Standardzulassungen für freiverkäufliche Arzneimittel beim BfArM anzuzeigen.

Ein weiteres Beispiel aus der Praxis ist eine Lösung als oraler Glucose-Toleranztest mit der Zulassungsnummer 2519.99.99. Mithilfe des oralen Glucose-Toleranztests werden Schwangere seit 2012 auf Gestationsdiabetes untersucht. In der Praxis lieferten und liefern viele Apotheken in der Rezeptur abgepackte Glucose-Beutel an Arztpraxen. Die Deutsche Diabetes Gesellschaft und die Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe raten seit 2019 von dieser Praxis ab. Auslöser war der Tod einer 28-jährigen Frau und ihres ungeborenen Kindes, nachdem bei der Rezepturherstellung Glucose mit Lidocain verwechselt worden war. Das letzte Fertigarzneimittel als Glucose-Toleranztest mit Einzelzulassung, Accu-Chek^® Dextrose O.G.T. Lösung von Roche, ist seit 2020 außer Vertrieb. Bei häufigen ärztlichen Verordnungen nutzen heute manche Apotheken die Standardzulassung für die Defekturherstellung oraler Glucose-Toleranztests.

Beispiel Händedesinfektionsmittel

Zur ersten Welle der SARS-CoV-2-Pandemie im Frühling und Sommer 2020 zeichneten sich Lieferengpässe mit schweren Folgen ab. Flächendeckend wurden sowohl im stationären wie auch im ambulanten Bereich Händedesinfektionsmittel knapp. Apotheker beklagten damals, dass sie keine Desinfektionsmittel herstellen und abgeben dürfen und so nicht die Notlage überbrücken könnten. Die Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin (BAuA) brachte eine befristete Allgemeinverfügung auf den Weg, die dies ermöglichte. Nach dieser Allgemeinverfügung dürfen Apotheken seit September 2020 wiederum keine Desinfektionsmittel mehr abgeben und seit dem 5. April 2021 auch nicht mehr herstellen.

Was nur wenige bedachten: Desinfektionsmittel können jederzeit über die Standardzulassung hergestellt und als Arzneimittel in Verkehr gebracht werden. Sind Hautdesinfektionsmittel als Biozide eingestuft, dürfen sie ausschließlich für die hygienische und chirurgische Händedesinfektion ein­gesetzt werden. Desinfektionen der Haut eines Patienten vor medizinischen Eingriffen sind mit solchen Mitteln rechtlich ausgeschlossen, da diese Indikation nur für Arzneimittel vorbehalten ist. In Deutschland sind sechs wirksame Desinfektionsmittel als Arzneimittel per Standardzulassung für die Anwendung am Menschen zugelassen. Die Deutsche Desinfektionsmittelkommission bestätigt, dass diese sechs Lösungen sowohl gegen Bakterien als auch gegen behüllte Viren, also auch gegen SARS-CoV-2, wirksam sind. Dazu gehören:

• Ethanol 70% (V/V) (Zul.-Nr. 1999.99.99)
• Ethanol 80% (V/V) (Zul.-Nr. 1999.98.99)
• Ethanol 70% (V/V), vergällt mit Butan-2-on (Ethylmethylketon): (Zul.-Nr. 2109.99.99)
• Ethanol 80% (V/V), vergällt mit Butan-2-on (Ethylmethylketon): (Zul.-Nr. 2109.98.99)
• 2-Propanol 70% (V/V): (Zul.-Nr. 1599.98.99)
• 2-Propanol 80% (V/V) (Zul.-Nr. 1599.97.99)

Industriegashersteller wie Linde AG oder Westfalen AG verfügen über Einzelzulassungen für Flüssigsauerstoff in speziellen Kühlbehältnissen. Krankenhäuser kaufen diesen Sauerstoff ein und zahlen Miete für die Behältnisse. Parallel dazu vertreiben die Hersteller gasförmigen Sauerstoff über die Standardzulassung (Zul.-Nr. 2409.99.99). Darüber hinaus gibt es ein drittes Verfahren, um an das Gas zu kommen: Mit Sauerstoff-Konzentratoren stellt die Bundeswehr medizinischen Sauerstoff in einer Konzentration von 93% her. Die Konzentratoren können ortsunabhängig Sauerstoff aus der Luft gewinnen. In Indien meldeten in den vergangenen Wochen viele Krankenhäuser, dass sie nicht mehr genügend medizinischen Sauerstoff hätten, um Patienten mit schwerem COVID-19-Verlauf beatmen zu können. Am 27. April lieferte Großbritannien solche Sauerstoff-Konzentratoren nach Neu-Delhi, um das Arzneimittel zur Beatmung schwerkranker Patienten vor Ort bereitzustellen. Der so gewonnene Sauerstoff entspricht der Monografie des Europäischen Arzneibuches. Doch eine Standardzulassung für Sauerstoff für medizinische Zwecke aus Konzentratoren gibt es nicht.

Das Klinikum der Universitätsmedizin Göttingen versorgt in einem Teilbereich seine Patienten mit einem hauseigenen Sauerstoff-Konzentrator. Dr. Klaus Züchner, wissenschaftlicher Leiter der Medizintechnik an der Universitätsmedizin Göttingen betont gegenüber der DAZ, dass dafür organisatorische Schritte nötig waren. Weil bei diesem speziellen Verfahren zur Sauerstoffgewinnung ein Arzneimittel her­gestellt wird, muss der Konzentrator in den Apothekenbetriebs­räumen der Klinikapotheke untergebracht sein. Die Verantwortung übernimmt dabei der Leiter der krankenhausversorgenden Apotheke selbst. Wenn Sauerstoff, der durch Konzentratoren gewonnen wurde, in die Monografie zur Standardzulassung aufgenommen werden würde, sei das für das Gesundheitssystem von Vorteil, so Züchner. Krankenhäuser könnten das Gas dezentral und kostengünstiger herstellen und Rettungswägen beliefern. Ebenso könnten Betreiber von Pflegeheimen von der Zulassung gebrauch machen und Bewohner nach Bedarf mit Sauerstoff versorgen. „Wir müssen nicht befürchten, dass die Sauerstoffversorgung in Mitteleuropa wie in Indien zusammenbrechen kann. Aber letztlich ist es eine ökonomische Frage: In Göttingen sehen wir, dass die Beatmung der Patienten mit Sauerstoff aus Konzentratoren sicher und günstiger ist“, macht Züchner deutlich.

Fazit: Staatliche Zulassung als Prävention

In der ersten Welle der SARS-CoV-2-Pandemie gingen in vielen krankenhausversorgenden Apotheken wichtige Sedativa bis zu einem kritischen Bestand zur Neige. Zur intensivmedizinischen Behandlung der damals neuartigen COVID-19-Erkrankung war der Sedativa-Verbrauch erhöht. Glücklicherweise konnten Hersteller später wieder liefern. In diesem Fall hätten keine Monografien zur Standardzulassung bereitgestanden. Die Arzneimittelherstellung ist wie jede andere Branche wirtschaftlichen Zwängen unterworfen. Daraus ergeben sich Lücken in der Arzneimittelversorgung, die der Staat mithilfe der Standardzulassungen schließen könnte. Oftmals wird die Zulassung nach § 36 AMG aber als Kuriosum des Arzneimittelrechts betrachtet. Einheimische oder EU-Hersteller könnten auf Basis einer Standardzulassung Arzneimittel ohne großen finanziellen und regulatorischen Aufwand produzieren und vermarkten, wenn die Halter der Einzelzulassungen nicht mehr liefern können. Dies könnte den Marktpreis der Arzneimittel senken, ohne die Qualität aufs Spiel zu setzen oder Produktionsstandorte in Ländern mit niedrigeren Umweltauflagen und Arbeitsstandards auslagern zu müssen. Der ehemalige Richter des Bundesverfassungs­gerichts Udo Di Fabio untersuchte die Standard­zulassung in seiner Habilitationsschrift „Risiko­entscheidungen im Rechtsstaat“. Er kommt zu dem Schluss: „Das einzige, was man der Standard­zulassung vorwerfen kann, ist die Tatsache, dass sie zu wenig genutzt wird.“ |