Kleiner Reiz - großes Leid

Neuropathische Schmerzen haben in der Gesamtbevölkerung eine Prävalenz von 7% bis 10%. In einer epidemiologischen Studie aus Norwegen konnte gezeigt werden, dass Patienten mit neuropathischen Schmerzen unter höheren Schmerzstärken und länger anhaltenden Schmerzen litten als andere chronische Schmerzpatienten. So erreichten 17% der Teilnehmer in einer britischen Studieim Bereich Lebensqualität nur eine Punktzahl, die der Bewertung „schlimmer als der Tod“ entsprachen [Fact Sheet IASP]. Gleichzeitig treten neuropathische Schmerzen häufig zusammen mit anderen Schmerzarten auf (mixed pain) und bleiben so oft unerkannt. Da sich die Therapie von neuropathischen Schmerzen aber erheblich von der üblichen Schmerztherapie unterscheidet, ist eine Abgrenzung und zielgerichtete Therapie besonders wichtig.

Was sind neuropathische Schmerzen?

Die International Association for the Study of Pain unterscheidet drei Arten von Schmerzen: nozizeptive, noziplastische und neuropathische Schmerzen. Nozizeptive Schmerzen entstehen durch Aktivierung von Schmerzrezeptoren (Nozizeptoren), noziplastische durch eine veränderte Schmerzwahrnehmung ohne Schädigung des Gewebes oder des somatosensorischen Systems. Neuropathische Schmerzen entstehen dagegen als direkte Folge einer Schädigung oder einer Läsion des somatosensorischen Systems. Es kommt zur Ausbildung einer pathologischen Spontanaktivität von nozizeptiven Afferenzen oder zu plastischen Veränderungen, die das Verhältnis aktivierender und hemmender Mechanismen stören können. Häufige Ursachen von peripheren neuropathischen Schmerzen sind Reizungen oder Schädigungen des Ischiasnervs, Post-Zoster-Neuralgien nach Gürtelrose, diabetische und HIV-bedingte Neuro­pathien und chronische Schmerzen nach Operationen oder Amputationen. Zentrale neuropathische Schmerzen können nach Schlaganfällen oder Verletzung des Rückenmarks, bei multipler Sklerose und anderen neurologischen und Stoffwechselerkrankungen auftreten.

Das Vorliegen einer neuropathischen Komponente schließt das Vorliegen von nozizeptiven Schmerzen nicht aus. So können beim selben Patienten zum Beispiel gleichzeitig ein schmerzendes Ulkus am Fuß und eine diabetische Polyneuropathie vorliegen. Auch bei einigen Rückenschmerzsyndromen oder bei Tumorschmerzen treten nozizeptive und neuropathische Schmerzen häufig gemischt auf.

Wenn bei einem Schmerzpatienten in der Anamnese relevante Läsionen oder Erkrankungen auftauchen und die Lokalisation der Schmerzen neuroanatomisch plausibel ist, liegen möglicherweise neuropathische Schmerzen vor und eine eingehendere Prüfung der Symptome im Rahmen einer vollständigen neurologischen Untersuchung ist nötig (Abb. 1).

Neuropathische Schmerzen werden charakterisiert durch das gleichzeitige Auftreten von negativen und positiven sensorischen Symptomen, also von Ausfallerscheinungen und sensiblen Reizphänomenen. Negativsymptome wie Taubheit oder vermindertes Temperaturempfinden sind für den Patienten unangenehm, aber nicht schmerzhaft. Die Positivsymptome äußern sich häufig als brennende oder stechende Schmerzen, die dauerhaft oder in Attacken auftreten. Im Gegensatz zu nozizeptiven Schmerzen ist die Symptomatik meist nicht von physischer Belastung oder Bewegung abhängig.

Typisch ist auch das Auftreten von Allodynie und Hyper­algesie. Allodynie ist das schmerzhafte Empfinden eines eigentlich nicht schmerzhaften Reizes, wie einer leichten Berührung oder sanften Wärme- oder Kältereizen. Bei der Hyperalgesie werden schmerzhafte Reize verstärkt wahr­genommen. Häufig treten zusätzlich Parästhesien (Ameisenkribbeln) und andere unangenehme Missempfindungen auf.

Diese Symptome lassen sich in der Diagnostik leicht durch Nachfragen oder kleine Tests (z. B. Berührung mit einem Wattestäbchen, einem Zahnstocher und kalten oder warmen Gegenständen) feststellen. Als Ablaufprotokoll für diese Tests kann die Quantitative Sensorische Testung (QST) angewendet werden. Dabei handelt es sich um eine Testbatterie mit 13 solcher Tests, die vom Deutschen Forschungsverbund Neuropathischer Schmerz entwickelt wurde. Zudem werden standardisierte Fragebögen und elektrophysiologische Methoden sowie Hautbiopsien zur Diagnostik von Small-Fiber-Neuropathien eingesetzt. Legen die Ergebnisse dieser Sensibilitätsprüfung eine neuropathische Ursache nahe, wird die Diagnose je nach Grunderkrankung durch apparative Diagnostik, wie bildgebende Verfahren oder neurophysiologische Messungen, gesichert.

Welche Behandlungsmöglichkeiten gibt es?

Ein Baustein der Therapie neuropathischer Schmerzen ist – wenn möglich – die kausale Therapie der Grunderkrankung. Die zusätzliche symptomatische Therapie hilft der weiteren Sensibilisierung des nozizeptiven Systems und einer möglichen Chronifizierung vorzubeugen. Die Schmerztherapie ist in der Praxis häufig eine Herausforderung, oft kann leider auch mit Arzneimitteln keine Schmerzfreiheit erreicht werden. Daher ist es wichtig, gemeinsam mit dem Patienten realistische Therapieziele zu formulieren und anzustreben. Diese sind in der Regel:

• Schmerzreduktion um mindestens 30%
• Verbesserung der Schlafqualität
• Verbesserung der Lebensqualität
• Erhaltung der sozialen Aktivität und des sozialen ­Beziehungsgefüges
• Erhaltung der Arbeitsfähigkeit
• Verbesserung der Funktionalität

Um diese Ziele zu erreichen, stehen verschiedene medi­kamentöse und nicht-medikamentöse Verfahren zur Ver­fügung.

Systemische Pharmakotherapie

Laut einer Studie aus dem Jahr 2009 nehmen 40% der Patienten mit neuropathischen Schmerzen NSAR ein [Schlereth T et al. 2019]. Dies ist sehr bedenklich, da Nicht-Opioid-Analgetika wie NSARs, Paracetamol oder Metamizol bei neuropathischen Schmerzen nur wenig wirksam sind. Deshalb und wegen des hohen Nebenwirkungspotenzials bei Langzeitanwendung können diese Stoffe nicht empfohlen werden. Die Leitlinie „Diagnose und nicht interventionelle Therapie neuropathischer Schmerzen“ der Deutschen Gesellschaft für Neurologie gibt Empfehlungen für die evidenzbasierte Therapie. Laut der Leitlinie sollen die Antikonvulsiva Gabapentin und Pregabalin als erste Wahl eingesetzt werden. Weitere Mittel der Wahl sind tri- und tetracyclische Antidepressiva (z. B. Amitriptylin und Imipramin) und der selektive Serotonin-/Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer Duloxetin. Bei diesen Substanzen muss der Patient darüber aufgeklärt werden, dass die richtige Dosierung erst durch langsame Steigerung erreicht wird und die Wirkung erst verzögert einsetzt. Anderenfalls könnte es sein, dass die Arzneimittel aufgrund scheinbar mangelnder Wirksamkeit eigenmächtig abgesetzt werden. Beim Einsatz von Pregabalin – insbesondere in hohen Dosen – besteht ein Abhängigkeitspotenzial. Daher sollte Pregabalin nicht bei Patienten mit vorbestehender Substanzabhängigkeit eingesetzt werden und möglicher Fehl­gebrauch engmaschig beobachtet werden.

Hochpotente Opioide und das weniger potente Tramadol sind wirksam gegen neuropathische Schmerzen, sollten aber aufgrund ihres Nebenwirkungs- und Abhängigkeitspotenzials nur als dritte Wahl angewendet werden. In der Kurzzeit­behandlung sollten Dosierungen von Morphin über 180 mg/Tag bzw. äquipotente Dosierungen von anderen Opioiden nicht überschritten werden. In der Langzeitbehandlung ist der Nutzen von Opioiden aufgrund der Toleranzentwicklung und der häufigen Nebenwirkungen begrenzt.

Bei Carbamazepin und Oxcarbazepin fehlt laut der Leitlinie die Evidenz für eine allgemeine Empfehlung, zumal beide Wirkstoffe ein hohes Nebenwirkungs- und Interaktionspotenzial haben. Ausnahme ist die Trigeminusneuralgie, bei der Carbamazepin das Mittel der Wahl ist. Im Einzelfall kann der Einsatz aber auch bei anderen neuropathischen Schmerzen erwogen werden.

Auch für Lamotrigin ist keine ausreichende Evidenz vorhanden, um einen allgemeinen Einsatz bei neuropathischen Schmerzen zu unterstützen. Aus kleineren Studien gibt es jedoch Hinweise auf einen Effekt bei HIV-Neuropathien und zentralen Schmerzen. Hier kann Lamotrigin im Einzelfall off label eingesetzt werden.

Die Studienlage zum Einsatz von Cannabinoiden zur Behandlung von neuropathischen Schmerzen ist uneinheitlich. In einigen Studien konnte ein schmerzreduzierender Effekt nachgewiesen werden, der statistisch signifikant, wenn auch schwach ausgeprägt war. Negativ wird das ebenfalls in Studien beobachtete gehäufte Auftreten von zentralnervösen und psychiatrischen Nebenwirkungen bewertet. Das Nutzen-Risiko-Verhältnis von Cannabinoiden bei Patienten mit neuropathischen Schmerzen ist daher noch nicht abschließend geklärt. Die EFIC (European Pain Federation) empfiehlt derzeit in einem Positionspapier, die Anwendung von Cannabinoiden als Therapieoption nach Versagen der Standardtherapie im Rahmen eines multimodalen Settings in Erwägung zu ziehen.

Topische Arzneimittel

Eine zusätzliche topische Therapie ist vor allem bei fokalen Läsionen sinnvoll. Pflaster mit 5% Lidocain haben sich vor allem in der Therapie der Post-Zoster-Neuralgie als wirksam erwiesen und sind für diese Indikation auch zugelassen. Off label können sie aber auch bei anderen Arten von lokalisierten neuropathischen Schmerzen, insbesondere bei Vorliegen einer Allodynie angewendet werden. Als Startdosis werden ein bis drei Pflaster (700 mg/Pflaster) für zwölf Stunden auf die intakte Haut im Schmerzareal aufgebracht. Danach folgt eine mindestens zwölfstündige Applikationspause. Die Maximaldosis liegt bei drei Pflastern in 24 Stunden.

Pflaster mit 8% Capsaicin konnten in mehreren Metaanalysen eine Reduktion von neuropathischen Schmerzen herbeiführen, die bei geringeren systemischen Nebenwirkungen vergleichbar mit Effekten oraler Medikamente war. Das Capsaicin-Pflaster Qutenza^® ist zur Therapie von peripheren neuropathischen Schmerzen bei Erwachsenen zugelassen. Maximal vier Pflaster á 179 mg können bei einer Behandlung für maximal 60 Minuten auf den schmerzenden Körperstellen angewendet werden. Die Behandlung kann alle 90 Tage wiederholt werden. Wegen der hohen Capsaicin-Dosis ist besonders wichtig, dass das Pflaster nicht in Kontakt mit verletzter Haut oder Schleimhäuten kommt. Nach der Anwendung kann die behandelte Haut noch einige Tage jucken oder brennen. Die Patienten sollen daher darauf hingewiesen werden, Wärmeanwendungen und heiße Duschen oder Bäder sowie starke körperliche Anstrengung in den ersten Tagen nach der Anwendung zu vermeiden. Auch Kratzen oder Berühren des Behandlungsareals sollte vermieden werden.

Nichtmedikamentöse Maßnahmen

Es gibt eine Vielzahl von nichtmedikamentösen Interventionen, die bei neuropathischen Schmerzen angeboten werden. Sie reichen von Bewegungs- und Entspannungstechniken wie Yoga und Hypnose über Akupunktur und TENS (transkutane elektrische Nervenstimulation) bis zu invasiven Methoden wie dem Einsatz von Neurostimulatoren. Leider ist die Evidenz für die Wirksamkeit der meisten dieser Methoden schwach. Das liegt nicht zuletzt an der Schwierigkeit, sie in randomisierten kontrollierten doppelblinden Studien zu testen.

Auch psychotherapeutische Interventionen gehören zu den Methoden, deren Wirksamkeit schwer in verblindeten Studien untersucht werden kann. Trotz der unzureichenden Datenlage zur Schmerzreduktion empfiehlt die Leitlinie den Einsatz bei neuropathischen Schmerzen jeglicher Ursache. Eine Schmerzpsychotherapie kann zu besserer Akzeptanz, höherer Compliance und Lebensqualität der Patienten und so entscheidend zum Gesamterfolg der Schmerztherapie beitragen. Deshalb ist die Schmerzpsychotherapie ein wichtiger Baustein der multimodalen Schmerztherapie, die zusätzlich Physio- und Ergotherapie einschließt.

Fazit

Die Diagnose und Therapie neuropathischer Schmerzen ist aufgrund der vielen unterschiedlichen Ursachen komplex und wird in der Praxis häufig nicht richtig durchgeführt. Das Ergebnis sind nicht oder nicht ausreichend behandelte Patienten, die frustriert sind und sich mit ihrem Schmerz allein gelassen fühlen. Eine frühzeitige Erkennung und zielgerichtete Behandlung neuropathischer Schmerzen kann Schmerzchronifizierung vermeiden und Lebensqualität erhalten. Beim Umgang mit chronischen Schmerzen spielt die psychologische Komponente eine wichtige Rolle, da diese mit Begleitsymptomen wie Depressionen und Ängsten assoziiert sind. Daher können psychotherapeutische Maßnahmen und multimodale Therapieansätze zusammen mit der richtigen Arzneimitteltherapie die Lebensqualität von Betroffenen stark verbessern. Die Deutsche Schmerzliga bietet auf ihrer Webseite (www.schmerzliga.de) laienverständliche Informationen für Patienten, Antworten auf häufige Fragen und ein Verzeichnis von Selbsthilfegruppen. |