Impfung für Schwangere rückt näher

In Deutschland haben Schwangere in der Versorgungsrealität meist keinen Zugang zu einer COVID-19-Immunisierung, monieren in einer gemeinsamen Pressemitteilung vom 4. Mai 2021 elf Fachverbände aus den Bereichen Gynäkologie, Geburtshilfe, Pränatal- und Geburtsmedizin [1]. „Die Auswertung der wissenschaftlichen Daten zeigt uns, dass eine Impfung aller Schwangeren äußerst sinnvoll wäre“, sagt Prof. Dr. Anton J. Scharl, Präsident Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG e. V.). „Denn allein das Frühgeburtsrisiko liegt bei COVID-19 positiv getesteten Frauen bis zu 80% höher als bei gesunden Schwangeren. Hinzu kommen zahlreiche weitere Risiken für die nicht geimpfte erkrankte Mutter und ihr ungeborenes Kind.“ Der aktuellen Empfehlung der Ständigen Impfkommission am Robert Koch-Institut (STIKO) folgend gilt bisher für die COVID-19-Impfung: Schwangeren mit Vorerkrankungen und daraus resultierendem Risiko für eine schwere COVID-19-Erkrankung oder mit einem erhöhten Expositionsrisiko aufgrund ihrer Lebensumstände kann nach Nutzen-Risiko-Abwägung und nach ausführlicher ärztlicher Aufklärung eine Impfung mit einem mRNA-Impfstoff ab dem zweiten Trimenon angeboten werden [2]. Eine generelle Impfempfehlung wird weiterhin nicht ausgesprochen.

Schwerere Verläufe, mehr Komplikationen

Mehrere Länder empfehlen mittlerweile die allgemeine oder priorisierte COVID-19-Impfung von Schwangeren, unter anderem Belgien, die USA, Israel und Großbritannien. Dass eine SARS-CoV-2-Infektion Schwangere erheblich zusätzlich gefährden kann, belegte zuletzt ein Research Letter einer amerikanischen Forschungsgruppe um Karola S. Jering [3]. Über 406.000 Schwangere wurden zum Geburtszeitpunkt nach einer Rekrutierung im April bis November 2020 – also bereits zu Pandemiezeiten – auf Assoziationen zwischen ihrem COVID-19-Status und den Outcomes untersucht. Die 6380 (1,6%) SARS-CoV-2-positiven Schwangeren erlitten laut den Kodierungsdaten im Vergleich zu negativ getesteten Schwangeren doppelt so häufig eine venöse Thromboembolie (0,2% vs. 0,1%) und deutlich mehr Herzinfarkte (0,1% vs. 0,004%), ihr Risiko für Präeklampsie oder Frühgeburt war mäßig erhöht (Odds Ratio 1,21 bzw. 1,17), die Mortalität hingegen drastisch: 141/100.000 Schwangere mit COVID-19-Erkrankung verstarben, im Vergleich zu 5/100.000 unter den Nicht-Infizierten. Die bis zu 26-fach erhöhte Sterblichkeit stimmt laut dem Positionspapier der deutschen Fachgesellschaften mit Daten des deutschen CRONOS-Registers überein. Hier waren im April 2021 1905 SARS-CoV-2-positive Schwangerschaften dokumentiert. Unter ihnen mussten 4% intensivmedizinisch betreut und rund 1% beatmet werden. Eine Schwangere starb.

Auf Basis aktueller Studien fasst das Positionspapier der gynä­kologischen Fachgesellschaften weitere Risiken einer SARS-CoV-2-Infektion/COVID-19-Erkrankung in der Schwangerschaft zusammen [4]:

• im Vergleich zu gleichaltrigen Nicht-Schwangeren ist sechsmal häufiger eine intensivmedizinische Betreuung und 23-mal häufiger eine Beatmung notwendig;
• das Risiko für eine Präeklampsie oder für eine Frühgeburt ist nach SARS-CoV-2-Infektion jeweils um 80% erhöht, bei schweren COVID-19-Verläufen um den Faktor 4;
• die Rate an thromboembolischen Ereignissen ist bei SARS-CoV-2-Infektion 4,5-fach höher;
• die Rate an Totgeburten ist verdoppelt;
• Neugeborene werden dreimal häufiger auf eine neonatologische Intensivstation verlegt.

Wie sind Sicherheit und Wirksamkeit der COVID-19-Impfung derzeit zu beurteilen?

Trotz der offenkundig erhöhten Risiken ist die Nutzen-Risiko-Abwägung bei der Impfung Schwangerer doppelt prekär: Jede Impfung stellt einen Eingriff am gesunden Menschen dar, in der Schwangerschaft sogar bei zweien, von denen der Fetus besonders vulnerabel ist, besonders im ersten Trimenon. Kontrollierte Phase-III-Daten fehlen, da Schwangere und Stillende in den Zulassungsstudien für COVID-19-Impfstoffen ausgeschlossen waren. Die Autoren des deutschen Positionspapiers beziehen sich auf Beobachtungsstudien und teils auf noch nicht publizierte, hochrangige Arbeiten. Hauptaussagen, die sich auf den Einsatz der mRNA-Impfstoffe von Biontech/Pfizer und Moderna beziehen, sind:

• Laut einer Forschungsgruppe der Harvard Medical School, Boston, führt die Impfung mit mRNA-Vakzinen bei Schwangeren und Stillenden zu einer vergleichbar robusten Antikörperbildung wie bei Nicht-Schwangeren, bei ähnlichem Nebenwirkungsprofil. Die Immunantwort nach der Impfung übersteige jene nach natürlicher Infektion [5].
• Nach vorläufigen Daten der amerikanischen Centers for Disease Control and Prevention (CDC) führt die COVID-19-Impfung von Schwangeren mit mRNA-basierten Impfstoffen nicht vermehrt zu schwangerschaftsspezifischen Komplikationen wie Abort, Totgeburt, Frühgeburt, fetale Wachstumseinschränkung, Fehlbildungen oder neo­natales Versterben. Basis sind amerikanische systematische Nachbeobachtungen an über 4700 geimpften Schwangeren [6].
• Gemäß einer Stellungnahme des European Network of ­Teratology (ENTIS) ist das Morbiditäts- oder Mortalitäts­risiko für die Schwangere oder die Feten nicht erhöht. Basis sind Nachbeobachtungen von weltweit mehr als 40.000 geimpften Schwangeren [7].
• Auch in der Stillzeit sei die COVID-19-Impfung sicher und vorteilhaft: mRNA-basierte Impfstoffe könnten eine Nestimmunität hervorrufen, da impfinduzierte Antikörper in der Muttermilch nachweisbar sind [5].
• Stillpause oder Stillverzicht sind nicht erforderlich, da die mRNA des Impfstoffes nicht in der Muttermilch nachgewiesen wurde. Die Quelle dieser Aussage ist der Pre-Print einer Studie mit n = 6 stillenden Müttern, deren Milch 4 bis 48 Stunden nach der Impfung gesammelt worden war [8].

Divergente Schlussfolgerungen

Auch wenn es über die derzeit gültige STIKO-Empfehlung hinausgeht, konsentieren die Fachgesellschaften zur Frage der COVID-19-Impfung von Schwangeren und Stillenden: „In informierter partizipativer Entscheidungsfindung und nach Ausschluss allgemeiner Kontraindikationen wird empfohlen, Schwangere priorisiert mit mRNA-basiertem Impfstoff gegen COVID-19 zu impfen. Um Schwangere auch indirekt zu schützen, wird weiterhin die priorisierte Impfung von engen Kontaktpersonen von Schwangeren, insbesondere deren Partnerinnen und Partnern, sowie Hebammen und Ärztinnen und Ärzten empfohlen“ [4].

Die STIKO hingegen betont in ihrer aktuellen Pressemitteilung vom 10. Mai 2021, dass bis dato keine Erkenntnisse aus kontrollierten Studien zum Einsatz der COVID-19-Impfstoffe in der Schwangerschaft vorliegen. Alleine auf Grundlage der kürzlich publizierten Beobachtungen aus den USA werde man keine generelle Impfempfehlung für Schwangere aussprechen [2]. |