Keine reine Frauensache

In Deutschland erkranken jährlich etwa 700 Männer an einem Mammakarzinom. Im Vergleich dazu wird bei jährlich knapp 70.000 Frauen neu aufgetretener Brustkrebs diagnostiziert. Auch in anderen Ländern treten Mammakarzinome bei Männern relativ selten auf: Hier lässt sich allerdings erkennen, dass schwarze Männer häu­figer betroffen sind als weiße. Die höhere Inzidenz in Afrika ist auf die vermehrte Estrogenproduktion infolge einer lokal verbreiteten Hepatitis-bedingten Leberzirrhose zurückzuführen. Das Erkrankungsalter liegt in Deutschland bei rund 72 Jahren, also etwa zehn Jahre später als bei Frauen. Dabei überleben mit 65% deutlich weniger Männer zehn Jahre nach der Diagnosestellung als Frauen (82%). Dieser Unterschied in der Mortalitätsrate könnte auch darauf zurückzu­führen sein, dass die Erkrankung bei Männern meist in einem späteren Stadium und in fortgeschrittenem Alter diagnostiziert wird, und Männer zudem eine geringere Lebenserwartung aufweisen als Frauen. Das Lebenszeitrisiko, an einem Mamma­karzinom zu erkranken, beträgt bei Frauen 1:8, bei Männern 1:1000.

Zur Ätiologie des männlichen Mammakarzinoms sind noch viele Fragen offen. Die Basis der Krankheitsentwicklung ist das rudimentäre Vorhandensein von Brustgewebe beim Mann und möglicherweise die Verschiebung des Androgen-/Estrogen-Verhältnisses mit einem daraus resultierenden erhöhten Estrogen-Spiegel. So haben Männer mit einem vergleichsweise ­hohen Estrogen-Spiegel auch ein erhöhtes Brustkrebsrisiko. Als Ursachen hierfür kommen Hypogonadismus, Gynäkomastie, Leberzirrhose und das Klinefelter-Syndrom (Auftreten von einem oder mehreren zusätzlichen weiblichen X-Chromosomen) in Betracht. Weitere bekannte Risikofaktoren sind hoher Alkoholkonsum, Adi­positas, Diabetes mellitus, eine lokale Strahlenexposition der Brustwand und genetische Faktoren (s. Kasten „Genetische Risikofaktoren“ ); des Weiteren scheinen sozioökonomische Faktoren ebenfalls eine Rolle zu spielen.

Kein Früherkennungsprogramm

Aufgrund der Seltenheit der Erkrankung gibt es kein Screeningprogramm, um bei Männern ein Mammakarzinom frühzeitig festzustellen. Erste Hinweise auf eine mögliche Erkrankung erkennt der Betroffene in der Regel selbst. Das häufigste Symptom ist die schmerzlose Knotenbildung in der Brust. Weitere lokale Krankheitszeichen sind Hautveränderungen über dem Tumor und Veränderungen der Mamille mit Einziehung, Ulzeration oder Sekretion. Wichtig ist die Unterscheidung zwischen Brustkrebs und der häufig auftretenden Brustschwellung beim Mann (Gynäkomastie). Allgemeinsymptome fehlen in frühen Stadien. Bei fortgeschrittener Erkrankung kann es zu Gewichtsabnahme und Leistungsminderung kommen. Symptome aufgrund von Metastasen sind Schwellung des Arms und der Axilla, Knochenschmerzen bei Skelettmetastasen, Husten und Dyspnoe bei pulmonaler und/oder pleuraler Metastasierung, Ikterus und Leberinsuffizienz bei fortgeschrittener Lebermetastasierung oder neurologische Symptome bei zerebraler Metastasierung. Die eingesetzten Diagnoseverfahren umfassen Mammografie, Sonografie, Biopsie, Magnetresonanztomographie sowie in späteren Stadien die Ausbreitungsdiagnostik. Die Klassifikation erfolgt wie bei Brustkrebserkrankungen der Frau nach dem TNM-System (englisch: tumor, node, metastasis).

Meist Estrogen-Rezeptor-positive Karzinome

Histologisch wird bei etwa 90% der männlichen Patienten ein invasiv duktales Karzinom gefunden; ein duktales Carcinoma in situ liegt bei 5 bis 10% vor. Andere histologische Subtypen sind selten. Bei über 90% der Karzinome ist die Estrogen-Rezeptorexpression hoch. Beim gleichen Patientenanteil ist der Progesteron-Rezeptor nachweisbar, aber nur in etwa 35% der Fälle hoch exprimiert. HER2-positive Karzinome machen 5 bis 10% aus, triple negative Karzinome sind selten. Bei 85 bis 90% der Karzinome ist eine hohe Expression des Androgen-Rezeptors nachweisbar. Bei rund 35 bis 40% der Männer mit Mammakarzinom lassen sich Tumorzellen in den Lymphknoten nachweisen.

Antihormonelle Therapie steht im Vordergrund

Da das männliche Mammakarzinom in den meisten Fällen hormonabhängig wächst, steht nach der operativen Entfernung des Tumors (modifizierte radikale Mastektomie oder brusterhaltende Operation) und der postoperativen Bestrahlung die adjuvante endokrine Therapie im Vordergrund. Standard ist eine fünfjährige Therapie mit Tamoxifen. Damit sind unerwünschte Wirkungen wie verminderte Libido, Impotenz, Hitzewallungen, Stimmungsschwankungen sowie ein erhöhtes Risiko für Thromboembolien verbunden. Aufgrund dieser Nebenwirkungen brechen nicht wenige Betroffene die Therapie vorzeitig ab. Aufklärung und Förderung der Ad­härenz können dem gegensteuern. Besteht nach den fünf Jahren ein hohes Rezidivrisiko, sollte der selektive Estrogen-Rezeptormodulator fünf weitere Jahre eingenommen werden. Bei fortschreitender Erkrankung unter Tamoxifen kommen Aromatase-Inhibitoren in Kombination mit Gonadotropin-releasing-Hormon (GnRH)-Analoga oder Fulvestrant in Betracht. Neue zielgerichtete Medikamente wie CDK4/6- oder mTOR-Inhibitoren werden analog wie bei Frauen eingesetzt.

Bei Versagen einer endokrinen The­rapie, sowie bei Estrogen-Rezeptor-negativen Karzinomen und Organ-­gefährdender Metastasierung sind eine Chemotherapie und/oder eine Anti-HER2-Therapie (Trastuzumab, Pertuzumab, Trastuzumab Emtansin) indiziert. Dies gilt auch, wenn prognostisch schlechte Parameter (z. B. Befall mehrerer Lymphknoten, Gefäßinfiltration) oder bestimmte molekulare Subtypen (Luminal B, triple-negatives Karzinom, positiver HER2-Status) vorliegen. Bei der Auswahl der Chemotherapie und Anti-HER2-Behandlung orientiert man sich in der Regel an den Vorgaben zur Behandlung des Mammakarzinoms der Frau. Besteht bereits eine Fernmetastasierung, werden palliative Maßnahmen zur Symptomlinderung ergriffen.

Nachsorge

Im Rahmen der Nachsorge sollen Nebenwirkungen der antihormonellen Therapie erfasst und Rezidive frühzeitig erkannt werden. Zu beachten ist hier das deutlich erhöhte Risiko für ein kontralaterales Mammakarzinom. Eine jährliche Mammabildgebung wird daher empfohlen. Gleichfalls sollte die erhöhte Inzidenz von Zweitmalignomen berücksichtigt werden. Im Rahmen der Nachsorge sind die familiäre genetische Belastung sowie bei klinischer Symptomatik die zugrunde liegenden Ursachen zu klären. Für ­viele Betroffene ist die Rekonstruktion der Brustwarze nach der Operation wichtig. Psychologische und soziale Begleitungen sowie Angebote von Selbsthilfegruppen sind weitere Bausteine der Nachsorge (z. B. unter www.brustkrebs-beim-mann.de).

Künftige Optionen

Pathogenese und Behandlung eines Mammakarzinoms beim Mann sind Gegenstand zahlreicher Studien. Allein im US-amerikanischen Studien­register Clinicaltrial.gov finden sich über 300 Einträge. Schwerpunkte sind die Biologie der Erkrankung, die Chemotherapie sowie neue Ansätze bei der endokrinen Behandlung. Ferner zeichnet sich die Tendenz ab, in Studien zum Mammakarzinom sowohl Frauen wie auch Männer einzuschließen. Ein weiteres Ziel ist die Erfassung eigenständiger Daten aus prospektiv randomisierten Studien bei Männern. Damit sollen Gemeinsamkeiten und Unterschiede bei der Pathogenese der Erkrankung erfasst und ­individualisierte Therapieansätze ermöglicht werden. |