Myokarditis nach mRNA-Impfung

Israel ist weltweit Vorreiter bei den Corona-Impfungen. Dort wird für die Immunisierung der Bevölkerung ausschließlich der Impfstoff von Biontech/Pfizer eingesetzt, seit Ende Januar auch bei Jugendlichen ab 16 Jahren.

Schon Ende April sorgten Medienberichte für Unruhe, wonach die mRNA-Vakzine in Israel mit einem erhöhten Risiko für Herzmuskelentzündungen in Verbindung gebracht wurde. Vor Kurzem gab es nun eine umfassende Aufarbeitung der Daten. Laut einer Presse­mitteilung des israelischen Gesundheitsministeriums vom 2. Juni 2021 wurden in dem Land zwischen Dezember 2020 und Mai 2021 insgesamt 275 Fälle von Myokarditis gemeldet, davon 148 Fälle in zeitlicher Nähe zu den COVID-19-Impfungen [1]. 27 Fälle bei insgesamt rund 5,4 Millionen geimpften Personen traten nach der ersten Impfdosis auf und 121 Fälle bei etwas über 5 Millionen Geimpften nach der zweiten. Etwa die Hälfte der Myokarditis-Patienten litt den Angaben zufolge an Vorerkrankungen. Das Phänomen wurde hauptsächlich bei jüngeren Männern im Alter von 16 bis 19 Jahren berichtet. Die Erkrankungen verliefen weitaus (zu 95%) leicht, wer ins Krankenhaus musste, blieb dort maximal bis zu vier Tage. Ein vom israelischen Gesundheitsministerium eingesetztes epidemiologisches Team hält einen Zusammenhang zwischen der zweiten Impfdosis und dem Auftreten einer Myokarditis bei jungen Männern im Alter von 16 bis 30 Jahren für wahrscheinlich. Es wird davon ausgegangen, dass in dieser Gruppe mehr betroffen sein könnten, als man in der Normalbevölkerung erwarten würde. Trotzdem haben die Experten keine Bedenken hinsichtlich der Fortsetzung der Impfungen in dieser Altersgruppe. Das Gesundheitsministerium hat die Impfempfehlung sogar auf die Gruppe der zwölf- bis 15-jährigen Kinder und ­Jugendlichen ausgeweitet [2].

Fälle in den USA

Nach Zahlen der Centers for Disease Control and Prevention (CDC) haben in den USA bis zum 8. Juni 2021 mehr als 171 Millionen Menschen mindestens eine Dosis einer COVID-19-Vakzine (Biontech/Pfizer, Moderna, Johnson & Johnson) erhalten, davon 6,4 Millionen Kinder und Jugendliche im Alter von zwölf bis 17 Jahren. Auch dort gibt es vermehrt Berichte über Fälle von Herzentzündungen (Myokarditis und Perikarditis) nach COVID-19-Impfungen mit Biontech/Pfizer und Moderna an das Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS). Bis Ende März gingen dort 789 Berichte ein, davon 488 zu Comirnaty^® und 301 zu mRNA-1273 von Moderna, der erst ab dem 18. Lebensjahr zugelassen ist. 475 Fälle traten bei Personen im Alter unter 30 Jahren auf und 573 nach der zweiten Dosis. Sowohl in den Altersgruppen von 16 bis 17 Jahren als auch bei den 18- bis 24-Jährigen war die Zahl der beobachteten Fälle deutlich höher als normalerweise zu erwarten gewesen wäre (79 gegenüber 2 bis 19 bzw. 196 gegenüber 8 bis 83) [3].

Wie ihre israelischen Kollegen haben auch die US-Behörden bislang keine Veranlassung gesehen, von der empfohlenen Impfstrategie für alle Gruppen ab zwölf Jahren abzuweichen. Allerdings werden die Ärzte zu erhöhter Aufmerksamkeit aufgerufen.

In dieselbe Richtung geht eine Erklärung der American Heart Association/American Stroke Association vom 23. Mai 2021 [4]. Der Nutzen der COVID-19-Impfung überwiege bei weitem das seltene, mögliche Risiko Herz-bedingter Komplikationen, einschließlich einer Herzmuskelentzündung, heißt es darin.

Ein neuer Report, der Anfang Juni 2021 in „Pediatrics“ erschienen ist, betrachtet sieben Fälle von männlichen Jugendlichen im Alter von 14 bis 19 Jahren, die ansonsten gesund waren [5]. Sie hatten zwei bis vier Tage nach ihrer zweiten Dosis des Biontech/Pfizer-Impfstoffs Symptome einer Myokarditis oder Myoperikarditis. Eine aktuelle COVID-19-Infektion, ein Multisystem-Entzündungssyndrom oder eine andere virale Ursache der Entzündung konnte in allen Fällen ausgeschlossen werden. Sechs der Teenager wurden mit nichtsteroidalen entzündungshemmenden Medikamenten behandelt. Vier erhielten intravenöses Immunglobulin und Corticosteroide. Alle erholten sich nach Krankenhausaufenthalten von zwei bis sechs Tagen [5].

Was sagen das PEI und die EMA?

Nach dem letzten Sicherheitsbericht des Paul-Ehrlich-Instituts (PEI) zu den COVID-19-Impfstoffen vom 10. Juni 2021 wurden dem PEI bis zum 31. Mai 2021 insgesamt 92 Fälle gemeldet, in denen die Diagnose einer Perikarditis (Herzbeutelentzündung) und/oder Myokarditis (Herzmuskelentzündung) im zeitlichen Zusammenhang mit einer Impfung gegen COVID-19 gestellt wurde [6]. Die Mehrzahl der Berichte bezieht sich auf Comirnaty^® (43 Männer und 26 Frauen) und nur wenige auf den Impfstoff von Moderna (4 Männer und 3 Frauen). Dabei ist zu beachten, dass Comirnaty^® in Deutschland mit Abstand am häufigsten verimpft wurde. Etwa zwei Drittel der Meldungen beschrieben Myokarditiden, die überwiegend einen günstigen Verlauf haben. Wie in Israel betreffen die meisten (rund 36%) junge Männer im Alter zwischen 16 bis 29 Jahren und überwiegend die zweite Dosis. Das Zeitintervall zwischen der Impfung mit Comirnaty^® und ersten Symptomen der (Peri-)Myokarditis lag im Median bei vier und für Moderna bei drei Tagen. Lediglich zu 19 Fällen gibt es weiterführende Informationen, wonach die Diagnose durch bildgebende Untersuchungen bestätigt werden konnte. Zumeist fehlen Angaben zu Begleiterkrankungen und Begleitmedikation. Außerdem müssten für eine umfassende Bewertung der Meldungen aus Sicht des PEI andere mögliche Ursachen für die Entzündungen ausgeschlossen werden können.

Bei der Europäischen Arzneimittel-Agentur bewertet der Ausschuss für Arzneimittelsicherheit (PRAC) das Risiko in einem laufenden Verfahren. Nach dem letzten Update vom 11. Juni wurden an die EudraVigilance-Datenbank bis Ende Mai 2021 aus dem Europäischen Wirtschaftsraum (EWR) 248 Fälle von Myokarditis/Perikarditis (etwa zu gleichen Teilen) zu Comirnaty^® gemeldet und 34 Fälle zur COVID-19 Vakzine Moderna [7]. Bisher wurden im EWR rund 160 Millionen Dosen Comirnaty^® und 19 Millionen Dosen der Moderna-Vakzine verimpft. Das PRAC macht aktuell keine Aussage dazu, ob ein kausaler Zusammenhang mit den Impfstoffen gesehen wird und hat von den Unternehmen zusätzliche Daten gefordert. Sowohl dem PEI als auch an EudraVigilance wurden übrigens auch Fälle von Perikarditi/Myokarditis nach Verabreichung von Vaxzevria gemeldet, was an dieser Stelle nicht unerwähnt bleiben aber nicht weiter kommentiert werden soll.

Was sagt die WHO?

Auch die Weltgesundheitsorganisation (WHO) hat sich bereits mit der Problematik befasst. Der COVID-19-Unterausschuss des Global Advisory Committee on Vaccine Safety (GACVS) ist Ende Mai zu dem Ergebnis gekommen, dass die meisten der bisher eingegangenen Informationen auf spontanen, passiven Meldungen beruhen [8]. Strengere Studien unter Verwendung alternativer Datenquellen und robustere Studiendesigns, einschließlich des Vergleichs von geimpften und ungeimpften Populationen, seien erforderlich, um einen möglichen kausalen Zusammenhang zwischen dem Ereignis und dem Impfstoff zu beurteilen, so das Fazit des Gremiums.

Schwierige Diagnose

Der Sachverhalt ist auch deswegen so schwer zu beurteilen, weil Herzmuskelentzündungen an sich ein „diffuses“ Krankheitsbild sind und weil viele Fälle symptomlos verlaufen. Die Diagnose einer Myokarditis kann deshalb schwierig sein. Ein Positionspapier der Arbeitsgruppe Myokard- und Perikarderkrankungen der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) [9] aus dem Jahr 2013 unterscheidet zwischen klinisch vermuteten und definierten Myokarditiden. Die klinischen Verdachtsmomente der Myokarditis basieren auf Symptomen (hauptsächlich Brustschmerzen), Elektrokardiogramm (EKG) (oft Erhöhung des ST-Segments), Labortests (d. h. ­Erhöhung des Serumtroponins) und bildgebenden Befunden. Der Goldstandard für eine definitive Diagnose der Myokarditis ist eine endomyokardiale Biopsie (EMB), die jedoch in der klinischen Praxis nur eingeschränkt durchgeführt werden kann [10]. So ­beruht die Dia­gnose „Myokarditis“ in vielen Fällen mehr oder weniger auf Verdachtsmomenten.

COVID-19-assoziierte Myokarditis

Auch für Patienten mit COVID-19 gibt es Fallberichte zu Herzmuskelentzündungen als Begleiterscheinung. Über die Pathophysiologie der SARS-CoV-2-­assoziierten Myokarditis ist bisher nichts Genaues bekannt. Abhängig von den wirtsbezogenen Faktoren und der Phase der Infektion (akut, subakut, chronisch), werden immunvermittelte, autoimmunvermittelte und direkt vireninduzierte Mechanismen angenommen. SARS-CoV-2 kann über die Oberflächen-ACE-2-Rezeptoren in kardiale Myozyten eindringen und dort direkte Zellschäden verursachen [11]. Insgesamt gibt es auf der Grundlage bisheriger Berichte aber keine Hinweise darauf, dass SARS-CoV-2 beim Menschen direkt eine Myokarditis auslösen kann. Das Phänomen wird eher der generalisierten Entzündungsreaktion zugeschrieben, die durch Zytokine induziert wird. Bei der Mehrheit der COVID-19-Patienten wurde die suggestive Diagnose einer Myokarditis im Übrigen nicht durch eine endomyokardiale Biopsie bestätigt [10].

Wie hoch ist das Myokarditis-Risiko?

Eine weitere Schwierigkeit bei der Beurteilung, ob die mRNA-Impfstoffe wirklich mit Herzmuskelentzündungen in Verbindung stehen, beruht darauf, dass die tatsächliche Myokarditisrate in der Allgemeinbevölkerung gar nicht bekannt ist. Eine Übersicht im „Journal of Cardiothoracic and ­Vascular Anesthesia“ von Juni 2020 schätzt die Inzidenz einer viralen Myokarditis auf zehn bis 22 Fälle pro 100.000 pro Jahr [12]. Historische epidemiologische Daten deuten darauf hin, dass junge Menschen und Männer anfälliger dafür sind, eine Myokarditis zu entwickeln [13,14].

Nach Einschätzung des PEI deutet die Kalkulation der erwarteten Anzahl einer Myokarditis in der gesamten geimpften Kohorte (alle Altersgruppen) und der Vergleich mit der berichteten Fallzahl nicht auf ein Risikosignal hin. Allerdings hebt die Behörde die Häufung bei vorwiegend jüngeren Menschen hervor, die vermutlich aufgrund der Impfpriorisierung nicht die prozentual größte Impfgruppe ausmachen. Ob die Zahl in jüngeren Altersgruppen wirklich höher ist als statistisch zufällig in ihrer Altersgruppe zu erwarten wäre, gibt die Datenlage jedoch nicht her. Auch schließt das PEI eine gewisse Dunkelziffer nicht aus, da milde Verläufe möglicherweise unerkannt bleiben [6].

Wie kommt es zu den Herzmuskelentzündungen?

Warum die beiden mRNA-Impfstoffe das Myokarditis-Risiko erhöhen könnten, bleibt bis dato im Dunkeln. Eine Möglichkeit ist, dass die sehr hohen Antikörperspiegel, die die Impfstoffe bei jungen Menschen erzeugen, in seltenen Fällen zu einer Art Immunüberreaktion führen, die wiederum das Herz angreift [15]. Dror Mevorach, Leiter der inneren Medizin am israelischen Hadassah University Medical Center, vermutet, dass die mRNA selbst eine Rolle spielen könnte. Das angeborene Immunsystem reagiere mit einer starken Antwort auf freie RNA, so seine im „Science Magazine“ geäußerte Vermutung. Die mRNA werde damit zu einer Art natürlichem Wirkverstärker zur Ankurbelung der Immunantwort.

Fazit

Angesichts der Datenlage und der zahlreichen Unwägbarkeiten scheint die Vermutung eines Zusammenhangs von COVID-19-Impfungen mit Herzmuskelentzündungen aktuell eher auf tönernen Füßen zu stehen. Sowohl Israel als auch die USA wollen an ihren Impfstrategien festhalten, weil der Kausalzusammenhang keineswegs bewiesen ist. Auch Europa tappt in Sachen Ursachenforschung und Si­gnalbewertung noch weitgehend im Dunkeln. Das könnte sich bald ändern, denn die Fälle nehmen kontinuierlich zu. Bis dato ist das Herzrisiko, das mit einer COVID-19-Infektion einhergeht, aber aus Expertensicht weiterhin deutlich größer als das Risiko durch eine mRNA-Impfung. Eine gewisse Wachsamkeit ist dennoch geboten. Symptome wie Müdigkeit, Schlappheit oder Schwindel nach einer Impfung sollten nicht auf die leichte Schulter genommen werden. Bei Brennen, starkem Druck oder Schmerzen im Brustkorb ist ein Gang zum Arzt anzuraten. |