Kleiner Piks, großes Potenzial

Die Steigerung der Impfquoten stellt eine langjährige versorgungspolitische Herausforderung dar. Die hierzulande bis heute beschrittenen Wege erwiesen sich dabei als un­zureichend. So bleibt etwa die Impfquote bei der Grippe in Deutschland weit hinter den gesteckten Zielen von WHO und EU zurück. Zudem tut sich im Zuge der Corona-Pandemie erkennbar ein Knappheitsproblem auf, das die Erhöhung der Impfquoten zusätzlich gefährdet: Durch den mit der Pandemie einhergehenden verstärkten Impfdruck in den Atemwegsindikationen ist kurzfristig ein „Impfstau“ in den Arztpraxen entstanden, und auch mittel- bis längerfristig ist eine höhere Beanspruchung der Praxen zu erwarten.

Vor diesem Hintergrund ist es richtungsweisend, dass Apotheker seit dem 1. März 2020 in Deutschland im Rahmen von regionalen Modellvorhaben Grippeschutzimpfungen durchführen dürfen. Das erste Modellvorhaben dieser Art wurde im Herbst des letzten Jahres durch den Apothekerverband Nordrhein und die AOK Rheinland/Hamburg erfolgreich an den Start gebracht. Bisherige Erfahrungen haben u. a. gezeigt, dass ein bedeutender Teil der Patienten erst durch das niederschwellige Angebot in der Apotheke motiviert wurde, sich überhaupt impfen zu lassen (s. Kasten „Erste Erkenntnisse aus dem Modellvorhaben in Nordrhein zur Grippeschutzimpfung in der Apotheke“).

Neben der räumlich und personell begrenzten Reichweite solcher Pilotprojekte sind diese allerdings auch hinsichtlich der Indikation auf die Grippeschutzimpfung begrenzt. In verschiedenen Ländern Europas sowie darüber hinaus liegen unterdessen auch bereits Erfahrungen mit Impfungen in Apotheken in anderen Indikationsbereichen vor. Die international dokumentierten Erfolge werfen die Frage auf, welche Poten­ziale und Chancen sich für Deutschland er­geben könnten, wenn Apotheken künftig über die Grippeimpfung hinaus weitere Impfungen anbieten würden.

In Europa finden aktuell in zwölf Ländern, darunter z. B. Frankreich, die Niederlande, Schweiz und Dänemark, regulär Impfungen in den Apotheken statt. Diese Länder sind in Abbildung 1 rot gekennzeichnet, wobei Deutschland in Anbetracht der bis dato lediglich regionalen Projekte in einem helleren Farbton dargestellt ist. Zuletzt haben im Zuge der Corona-Pandemie Italien, Großbritannien und Frankreich die Impfungen in Apotheken zusätzlich um die Indikation COVID-19 erweitert.

Im Verlauf der vorangegangenen Jahre haben sich unterdessen insbesondere die drei Indikationen Influenza, Pneumokokken und FSME als in den Offizinen zugelassene Impfangebote international zunehmend etabliert. Auch außerhalb Europas liegen hierzu zum Teil bereits langjährige Erfahrungen z. B. in Australien, Kanada und den USA vor. Tabelle 1 zeigt die Verbreitung dieser drei Impfungen in ausgewählten Ländern.

Gesundheitsökonomische und versorgungspolitische Überlegungen

Ausgangspunkt der folgenden Überlegungen sind zunächst versorgungspolitische und gesundheitsökonomische Aspekte. Daneben stehen aber ebenso die einzelnen Apothekerinnen und Apotheker sowie die heilberuflichen und wirtschaft­lichen Chancen, die Impfungen in Apotheken bieten können, im Fokus der Analyse. Die Betonung der betriebswirtschaftlichen Sichtweise ist dabei nicht losgelöst von den übergeordneten Gemeinwohlzielen im Hinblick auf den Gesundheitsschutz der Bevölkerung zu sehen: Nur unter der Voraussetzung einer gegebenen (wirtschaftlichen) Anreizverträglichkeit auf Ebene der Apotheken können und werden entsprechende Impfangebote der Offizinen künftig in Deutschland flächendeckend zur Verfügung stehen.

Denn wenn Impfungen auch in der Apotheke ermöglicht werden, erweitert sich der Handlungsspielraum für Patienten und Apotheken um diese neue Option. Verändert sich in der Folge (wie zu erwarten) die Zahl der geimpften Personen, so ergeben sich gegenüber dem Status quo jeweils unterschiedliche medizinische Outcomes sowie unterschiedliche Kosten für das Gesundheitssystem (direkte Kosten) und die Volkswirtschaft (indirekte Kosten). Mithilfe gesundheitsökonomischer Modellrechnungen können die Szenarien mit und ohne Impfangebot in den Apotheken bezüglich der genannten Outcome- und Kosteneffekte verglichen werden.

Quantitative Szenarien für Impfungen in Apotheken

Der medizinische Bedarf respektive die Potenziale zur Verbesserung der Versorgungssituation, die durch zusätzliche Impfungen gegen Influenza, Pneumokokken und FSME gegeben sind, wird anhand der dort bestehenden Impflücken erkennbar. Legt man die entsprechenden Daten zum Impfstatus sowie die einschlägigen Empfehlungen der STIKO zugrunde, so zeigt sich, dass im Fall der Influenza rund 35 Prozent, bei FSME 17 Prozent und im Fall der Pneumokokken 20,5 Prozent der Menschen, für die eine Empfehlung vorliegt, tatsächlich geimpft sind. Addiert ergibt sich hieraus eine Impflücke im Umfang von 53,9 Mio. Menschen in Deutschland.

Die Modellierung eines realistischen Szenarios zur bundesweiten Einführung von Impfungen in Apotheken in den genannten Indikationen basiert zunächst auf dem medizinischen Bedarf infolge der Impflücken. Die Nachfrage, die sich hieraus tatsächlich für Impfungen in der Apotheke ergeben könnte, resultiert aus der grundsätzlichen Impfbereitschaft der Bevölkerung insgesamt und dem Impuls, der hiervon durch die Einführung eines niederschwelligen Angebots in den Apotheken ausgehen wird. Dieser wurde anhand der Daten aus den europäischen Nachbarländern sowie aus entsprechenden Bevölkerungsumfragen in Deutschland abgeleitet. Demnach beläuft sich die Zahl der Personen, die zusätzlich durch die Apotheken geimpft werden könnten, auf 7,55 Mio. Menschen.

Neben diesen nachfrageseitigen Bedingungen muss zudem in Rechnung gestellt werden, welches Angebot an Impfungen die Apotheken dem realistischerweise gegenüberstellen können. Dabei wird ebenfalls mit Blick auf die europaweit beobachtete Impfbereitschaft der Pharmazeuten, primär aber vor dem Hintergrund aktueller Umfrageergebnisse aus Deutschland, davon ausgegangen, dass sich mittelfristig jede zweite Apotheke am Impfen beteiligen würde. In Anbetracht der erwarteten Impfnachfrage würde dies bedeuten, dass eine durchschnittliche (impfende) Apotheke über das Jahr verteilt insgesamt 755 Impfungen gegen Grippe, Pneumokokken und FSME durchführen würde. Ein Wert, der im Spektrum dessen liegt, was ausländische Apotheken derzeit an Impfleistungen erbringen.

Die Zahl der in den Offizinen vor diesem Hintergrund zu leistenden Impfvorgänge ergibt sich wiederum unter Berücksichtigung der verschiedenen Impfschemata, nach denen Impfungen zur Grundimmunisierung und zur Auffrischung in bestimmten Indikationen nicht unbedingt in jährlichen Abständen verabreicht werden müssen. Im Verhältnis zu allen Impfungen in diesen drei Indikationen wäre der Anteil in Apotheken geimpfter Personen 27 Prozent von allen Geimpften.

Aus der sachgerechten Verknüpfung der o. g. Eckdaten lässt sich ein realistisches Szenario zur künftigen Entwicklung von Impfungen in der Apotheke ableiten (Tab. 2). Diese Daten bilden im Folgenden die Grundlage, um diskutieren zu können, welche Auswirkungen die Impfungen in Apotheken für das Gesundheitssystem wie auch für die Apotheken selbst haben könnten.

Das Impfangebot der Apotheken liefert zum einen Anreize und Impulse für Neuimpfungen, d. h. die erstmalige Inanspruchnahme einer Impfung in der Apotheke, sowie auch für die Impfung in der Apotheke anstelle einer Impfung beim Arzt. Indirekt kann die Impfung in der Apotheke darüber hinaus auch Menschen zu einer Erstimpfung in der Arztpraxis motivieren. Dies hängt mit der größeren „Öffentlichkeit“ zusammen, die das Thema Impfen durch die Präsenz in den Offizinen erhält (Abb. 2).

Als Ergebnis der drei skizzierten Steuerungseffekte wird die Impfquote gesteigert, was in weiterer Folge zur Senkung der Prävalenz der betreffenden Erkrankungen führt. Für die Grippeschutzimpfung geht nach Berechnung der Autoren eine Steigerung der Impfquote um 12 Prozentpunkte mit einem Rückgang von 900.000 Krankheitsfällen sowie 4.700 Krankenhauseinweisungen p. a. einher. Zugleich können volkswirtschaftliche Kosten von jährlich mehr als 1 Mrd. Euro eingespart werden.

Im Bereich der Pneumokokken-Impfung wird gemäß des oben beschriebenen Szenarios von 1,7 Millionen Personen pro Jahr ausgegangen, die infolge des Impfangebots in den Apotheken zusätzlich geimpft werden. Als medizinischer Outcome resultieren hieraus unmittelbar jährlich rund 20.500 vermiedene Pneumokokken-bedingte Krankheits­fälle in Deutschland. Die Zugewinne an Lebensjahren und -qualität für die Patienten stehen hierbei aus heilberuflicher Sicht fraglos an vorderster Stelle. Hinzu kommen aber auch indirekte (volkswirtschaftliche) Effekte durch vermiedene Ausfälle auf dem Arbeitsmarkt sowie Einsparungen des Gesundheitssystems (Abb. 3).

Doch die beschriebenen Effekte für Gesundheitssystem und Gemeinwohl, die sich durch Impfungen in den Apotheken erzielen lassen, können nur realisiert werden, wenn sich Apotheken flächendeckend beteiligen. Hierzu bedarf es entsprechender Anreize, die sich nicht nur aus der heilberuf­lichen Motivation, sondern auch vor dem Hintergrund betriebswirtschaftlicher Rationalität ergeben müssen. Aus dem oben hergeleiteten Szenario ergibt sich wiederum die Gesamtzahl der möglichen Impfungen sowie die Zahl der Impfungen pro Apotheke. Unter Berücksichtigung des Zeitbedarfs pro Impfung und des Honorars für diese Dienstleistung lässt sich folglich auf deren Rentabilität im Einzelfall und auf das finanzielle Volumen für die Apotheken ins­gesamt schließen. Als Honorar wurde hier der Betrag von 12,60 Euro pro Impfung aus dem Modellprojekt in Nordrhein angesetzt. Als Zeitbedarf wurde ebenfalls basierend auf den ersten Erfahrungen in diesem Projekt von 14 Minuten ausgegangen. Auf dieser Basis ergeben sich die in der Abbildung 4 dargestellten Werte. Demnach bedeuten die 6 Millionen von den Offizinen zu bewältigenden Impfungen einen jährlichen Arbeitsaufwand von gut 140 Stunden pro teilnehmende Apotheke. Das damit verbundene Honorarvolumen beträgt rund 7.600 Euro pro Apotheke. Hinzu kommt eine Impfstoffmarge von insgesamt 602 Euro, wobei (konser­vativ) ausschließlich von der Marge bei Auseinzeln aus Großpackungen ausgegangen wurde. Bezogen auf alle (teilnehmenden) Apotheken ergeben sich 1,4 Millionen Stunden Zeiteinsatz, denen eine Gesamteinnahme von knapp 82 Millionen Euro gegenübersteht.

Stellt man diese Werte den entsprechenden Erträgen pro Zeiteinheit bei anderen pharmazeutischen Tätigkeiten in der Apotheke gegenüber, so ergibt sich folgendes Bild: Das Impfen wird im Ergebnis mit durchschnittlich 97 Cent pro Minute entlohnt. Dies entspricht zwar nicht ganz dem Wert der Abgabe eines Rx-Präparats (1,20 Euro), ist jedoch besser entlohnt als eine OTC-Abgabe (0,43 Euro) oder gar eine Rezeptur (0,12 Euro). Festzuhalten bleibt demnach, dass sich die Impftätigkeit für sich genommen als pharmazeutische Dienstleistung auszahlt, und nicht nur unter Service-Gesichtspunkten oder als Imagefaktor zu verbuchen ist.

Diese Bewertung gilt jedenfalls unter den zugrunde gelegten Rahmenbedingungen des Modellvorhabens in Nordrhein betreffend Arbeitsaufwand und Honorierung. Der Zeitbedarf eines Impfvorgangs wurde im nordrheinischen Modellprojekt mit 15 Minuten im Durchschnitt gemessen. Vergleichbare Beobachtungen wurden auch in den europäischen Nachbarländern (z. B. Frankreich, Großbritannien, Schweiz) gemacht. Um in den Szenarien der oben stehenden Modellrechnung einen gewissen Effekt größerer Routine bei der Impftätigkeit abzubilden, wurde hier von 14 Minuten ausgegangen. Das sich ergebende Honorar von knapp 1 Euro pro Minute ist auch für künftige Honorarvereinbarungen als absolute Untergrenze im Sinne einer Teilkostenrechnung anzusehen. So wurde dieser Wert auch im eher als restriktiv angesehenen Gutachten von 2HM im Auftrag des Bundeswirtschaftsministeriums als notwendig zur Deckung der Kosten eines approbierten Apothekers in der Offizin genannt.

Neben den finanziellen Effekten, die unmittelbar der pharmazeutischen Tätigkeit des Impfens zuzurechnen sind, gehen natürlich auch weitere, betriebswirtschaftlich zu beachtende Folgewirkungen einher. Mit Blick auf die Stammkundschaft stellt das Impfangebot zunächst ein probates Mittel der Kundenbindung dar. Dies insbesondere vor dem Hintergrund der extrem guten Bewertungen und der hohen Zufriedenheit der Impflinge, die sich sowohl in deutschen (nordrheinischen) wie europäischen Apotheken durchweg zeigte. Als messbarer und handfester Effekt werden darüber hinaus Zusatzkäufe generiert, wenn Kunden die Apotheken speziell wegen einer Impfung über die reguläre Besuchs­frequenz hinaus aufsuchen. Aber auch beim regulären Apotheken­besuch, bei dem die Impfung quasi nebenbei erfolgt, sind Cross-Selling-Effekte vorstellbar und wahrscheinlich. In Abbildung 4 werden solche Effekte anhand exemplarischer Zahlen illustriert. Sicherlich können diese für eine konkrete Offizin auch deutlich größer ausfallen. Als noch lukrativer dürfte sich eine durchgeführte Impfung für die Apotheken dann erweisen, wenn sie bei einem Kunden durchgeführt wird, der die jeweilige Apotheke bislang nicht aufgesucht hat, nun aber als Neukunde mit seinem gesamten Umsatzpotenzial gewonnen wird. Solche Kundenbewegungen sind zum einen von einer (nicht impfenden) Konkurrenzapotheke zur eigenen vorstellbar, können aber auch vormalige Online-Arzneimittelkäufer betreffen (Abb. 5). An dieser Stelle kann sich demnach das Impfangebot als echter Wettbewerbsvorteil und eben auch als Alleinstellungsmerkmal gegenüber den Arzneimittelversendern erweisen. Noch einen Schritt weiter und über den Horizont der einzelnen Apotheke hinausgedacht, zeigen die bisherigen Erkenntnisse und Erfahrungen mit Impfungen in Apotheken auch, dass diese einen strategisch wertvollen Baustein für das Konzept einer Apotheke der Zukunft leisten können. Die Impfung ist hierzu prädestiniert, weil sie eine für den Einzelnen wie auch die Gesellschaft wichtige heilberufliche Leistung darstellt. Der niederschwellige Zugang zum Impfen ist dabei der Schlüssel zu mehr Gesundheitsschutz und macht den heilberuflichen Beitrag der Vor-Ort-Apotheken für viele Menschen in besonderer Weise greifbar und nachvollziehbar.

Fazit und gesundheitspolitische Diskussion

Apotheken können durch ein niedrigschwelliges Impfangebot dazu beitragen, die Impflücke in den hier untersuchten Indikationen Influenza, Pneumokokken und FSME in relevantem Maße zu verkleinern. Im Zuge des durch die Corona-Pandemie auch langfristig gesteigerten Impfaufkommens stellt die Impfung in den Apotheken mithin eine wichtige Ergänzung und Entlastung der ärztlichen Impf­kapazitäten dar.

Europäische Erfahrungen ergänzt um nationale Daten aus den Modellprojekten zur Grippeschutzimpfung sowie der Demoskopie zeigen die hohe Akzeptanz der Impfungen in den Apotheken in der Bevölkerung. Auch die sehr positive Nutzen-­Risiko-Bilanz und die positiven Versorgungseffekte können anhand entsprechender Praxiserfahrungen dokumentiert werden. Die Apotheken leisten somit durch ihre Impf­angebote einen wichtigen gesellschaftlichen Beitrag im ­Sinne der Prävention und Ressourcenoptimierung im Gesundheitssystem.

Aus betriebswirtschaftlicher Sicht lohnen sich Impfungen für die Apotheken unmittelbar, weil sie eine kostendeckend zu erbringende Dienstleistung der Offizinen darstellen. Rentabilitätssteigernd wirken darüber hinaus Zusatzkäufe von in der Apotheke geimpften Personen sowie Neukunden der Apo­theke, die durch das Impfangebot gewonnen werden können. Perspektivisch stellen Impfangebote der Apotheken nicht nur für die individuelle Offizin, sondern auch für die Gesamtheit der Apotheken und deren gesundheitspolitische Bedeutung ein zukunftsweisendes Element dar. Der Wandel der Apo­theke von der Abgabestelle für Arzneimittel zum dienstleistungsorientierten lokalen Gesundheitszentrum ist sinnvoll und faktisch unausweichlich. Im Rahmen des Gesundheitssystems übernehmen die Apotheken insofern zunehmend die Rolle eines Gatekeepers, während sie für den Patienten zum Lotsen in einem immer komplexeren und mehr verzweigten Gesundheitsmarkt werden. Dieser Wandel wird nicht zuletzt durch Angebote wie die Impfung für die Patienten sichtbar und praktisch relevant. Parallel dazu werden damit auch die Wahrnehmung und Wertschätzung der Apotheken auf der gesellschaftlich-politischen Ebene weiter gesteigert. |