Wenn die Hände zittern

Die wichtigsten Unterscheidungsmerkmale der verschiedenen Tremorarten sind

• Untersuchungs- bzw. Aktivierungsbedingungen des Tremors,
• Frequenz sowie
• topografische Verteilung.

Untersuchungs- und Aktivierungsbedingungen: Unterschieden werden Ruhetremor und Aktionstremor. Ein Ruhetremor tritt auf, wenn keine Willküraktivität vorliegt, das heißt keine bewussten Bewegungen durchgeführt werden. Mit Beginn einer Bewegung verschwindet er. Die Untersuchung erfolgt im Allgemeinen im Sitzen mit aufgelegten Armen. Der Aktionstremor hingegen tritt bei tonischer Aktivität gegen die Schwerkraft, zum Beispiel Halten der Arme in nach vorne ausgestreckter Position (Haltetremor), oder bei Bewegung (Bewegungstremor) auf. Tritt der Bewegungstremor nicht bei jeder Bewegung auf, sondern zeigt sich nur bei einer zielgerichteten Bewegung, z. B. beim Versuch mit dem Finger auf die Nase zu tippen, bezeichnet man diesen genauer als Intentionstremor. Oft verstärkt sich bei der Zielbewegung das Zittern und ist kurz vor Erreichen des Ziels am intensivsten. Dadurch sind die Patientinnen und Patienten in ihren manuellen Tätigkeiten stark behindert.

Auch nach der Tremorfrequenz kann der Tremor eingeteilt werden:

• niederfrequent/grobschlägig (< 4 Hz),
• mittelfrequent (4 – 7 Hz) und
• hochfrequent/feinschlägig (< 7 Hz).

Topografie: Hier wird beachtet, welche Körperabschnitte vom Tremor betroffen sind [1].

Am häufigsten ist der sogenannte verstärkte physiologische Tremor, da diese Definition viele Tremorursachen mit einschließt. Ein physiologischer Tremor ist bei jedem vorhanden, allerdings kaum sichtbar. Wird dieser Tremor durch einen Reiz verstärkt, z. B. Emotionen, Stress, Erschöpfung, Kälte, Medikamente oder Drogenentzug, wird er deutlich sichtbar, vor allem unter Haltebedingungen eines Muskels. Typisch ist eine hohe Frequenz (über 6 Hz). Ursächlich für einen gesteigerten physiologischen Tremor kann ebenso eine Stoffwechselstörung wie Hyperthyreose, Hyperparathyreoidismus, Hypocalcämie, Hypoglykämie oder Vit­amin-B₁₂-Mangel sein. Auch eine Niereninsuffizienz kann den physiologischen Tremor verstärken. Der verstärkte physiologische Tremor ist meist reversibel, wird die Ursache behoben, verschwindet der Tremor. Eine Tremor-assoziierte neurologische Erkrankung liegt nicht vor. Die Prävalenz für diese Art von Tremor scheint mit dem Alter zu steigen und beträgt bei über 50-Jährigen knapp 10%. (Zum Vergleich: die Prävalenz für einen Parkinson-Tremor liegt hier bei gerade einmal 2%). Die Diagnose erfolgt durch neurologische Anamnese, Laboruntersuchungen (Leber- und Nierenwerte, TSH, T₃, T₄ und Elektrolyte) sowie ein Elektromyogramm (Messung der elektrischen Aktionspotenziale an der neuromuskulären Endplatte). Die Therapie besteht in der Behandlung der auslösenden Grunderkrankung. Kann keine Ursache gefunden werden oder wird die Grunderkrankung nicht behandelt, erfolgt eine unspezifische Behandlung mit Beta-Blockern, vorzugsweise mit Propranolol [1, 2] (s. Tab. 1).

Beim essenziellen Tremor handelt es sich um einen beidseitigen Haltetremor. Meist sind die Hände betroffen, daneben der Kopf, oft liegt auch ein Stimmtremor vor. Der essenzielle Tremor beeinträchtigt sowohl feinmotorische Tätigkeiten wie das Schreiben, als auch grobmotorische Tätigkeiten, z. B. das Halten eines Glases. Dies führt zu einer erheblichen Behinderung, vor allem im fortgeschrittenen Stadium. Die Amplitude des Tremors kann wenige Millimeter bis zu 15 cm betragen, Aufregung kann die Symptome verstärken. Der essenzielle Tremor tritt in Form des juvenilen essenziellen Tremors verstärkt zwischen dem 11. und 20. Lebensjahr auf. Die Progredienz ist allerdings schleichend und führt meist erst nach dem 50. Lebensjahr zu relevanten Beeinträchtigungen. Der zwischen dem 51. und 60. Lebensjahr beginnende senile essenzielle Tremor hingegen verläuft deutlich schneller fortschreitend. Die Prävalenz des essenziellen Tremors liegt bei den über 65-Jährigen bei 5%. Die Ursache ist unbekannt, genetische Faktoren scheinen einen starken Einfluss auf die Entstehung dieses Tremors zu haben. Zur Diagnosestellung muss eine Abgrenzung zu anderen Tremorarten, vor allem zum verstärkten physiologischen Tremor, dem dystonen Tremor und dem beginnenden Parkinson-Tremor, erfolgen. Beim essenziellen Tremor sind meist beide Seiten betroffen. Liegt der Tremor vor allem auf einer Seite vor, müssen andere Ursachen ausgeschlossen werden. Kriterien für die Diagnosestellung sind neben dem bilateralen Auftreten ein langer Verlauf sowie eine positive Familienanamnese.

Der essenzielle Tremor weist (wie auch dystoner oder physiologisch verstärkter Tremor) eine negative FP-CIT-SPECT auf [2, 3]. Bei dieser Single-Photonen-Computer-Emissions-­Tomografie (SPECT) mit ¹²³I-markierten Dopamintransporter-Liganden (FP-CIT) werden die präsynaptischen Dop­amin-Transporter dargestellt. Mögliche degenerative Veränderungen dopaminerger nigrostratialer Bahnen können nachgewiesen werden [4]. Charakteristisch ist eine Verbesserung des essenziellen Tremors durch Alkoholgenuss. Unter Umständen führt dies durch Selbsttherapie zu einem chronischen Alkoholmissbrauch.

Propranolol und das Antiepileptikum Primidon alleine und in Kombination sind Mittel erster Wahl zu Behandlung des essenziellen Tremors. Topiramat und Gabapentin stehen als weitere Therapieoptionen zur Verfügung. Im Allgemeinen liegen nur Therapiestudien mit sehr geringen Patientenzahlen vor. Auch sprechen Patienten teils nur bedingt auf eine Behandlung an, oft sind Nebenwirkungen ein limitierender Faktor. Gerade bei sehr stark ausgeprägtem Krankheitsbild kann die tiefe Hirnstimulation im Thalamus eine wirksame Therapieoption sein [2, 3].

… und seltenere Formen

Andere Tremorformen treten deutlich seltener auf. Dazu gehören unter anderem:

• primärer orthostatischer Tremor
• Aufgaben- und positionsspezifische Tremores
• dystoner Tremor
• Tremor bei peripherer Neuropathie
• psychogener Tremor

Leitsymptom des orthostatischen Tremors ist eine Standunsicherheit des Patienten, obwohl dieser den Tremor gar nicht wahrnimmt. Charakteristisch ist eine hohe Frequenz in der Elektromyographie. Mit 13 bis 18 Hz weist dieser Tremor die höchste Frequenz der bekannten Tremores auf und kann dadurch von anderen Arten abgegrenzt werden. Aufgrund der Seltenheit des Tremors ist die Studienlage schlecht. Für Gabapentin konnte aber eine Besserung der Lebensqualität gezeigt werden [2, 3] (s. Tab. 1).

Aufgaben- oder positionsspezifische Tremores treten – wie der Name bereits sagt – isoliert bei einer spezifischen Tätigkeit auf. Schreibtremor und Stimmtremor sind die häufigsten Vertreter. Eine umfassend wirksame pharmakologische Therapie steht nicht zur Verfügung, Propranolol und Primidon zeigen beim Schreibtremor kaum Wirkung. Lediglich Botulinumtoxin ist bei ca. 50% der Patientinnen und Patienten wirksam und kann ebenfalls beim Stimmtremor eingesetzt werden. Zur Therapie des Schreibtremors kann ein motorisches Training hilfreich sein [2].

Ein dystoner Tremor tritt typischerweise zusammen mit einer Dystonie auf. Dabei besteht ein Tremor der Extremitäten oder des Kopfes, der in Frequenz und Amplitude so unregelmäßig ist, dass man eigentlich gar nicht von einem Tremor im engeren Sinne sprechen kann. Es handelt es sich meist um einen Halte- oder Aktionstremor, nur selten um einen Ruhetremor. Ein typisches Beispiel ist der dystone Kopftremor. Die Diagnostik erfolgt rein durch das klinische Bild. Eine pharmakologische Standardtherapie besteht nicht, beim dystonen Kopftremor ist Botulinum-Toxin gut wirksam [2, 3].

Patientinnen und Patienten mit schweren peripheren Neuropathien können unter einem Tremor leiden, der selbst nach erfolgreicher Behandlung der Neuropathie bestehen bleiben kann. Diese Art des Tremors ist allerdings selten. Behandelt wird zunächst die Grunderkrankung, die zur Neuropathie führt. Unter Umständen können Propranolol, Primidon oder Pregabalin Erleichterung bringen [2].

Liegt eine unübliche Kombination aus Ruhe-, Halte- oder Intentionstremor vor, ändern sich Frequenz oder Amplitude bei Ablenkung und kommt es zu plötzlichem Beginn bzw. Remission des Tremors, sollte an einen psychogenen Tremor gedacht werden. Die Diagnose beruht auf anamnestischen Daten, klinischen Befunden, dem Fehlen eines Fingertremors, sowie dem Vorliegen eines Koaktivierungszeichens. Als solches wird ein Bewegungsmuster bezeichnet, bei welchem agonistische und antagonistische Muskeln gleichzeitig aktiviert sind, woraus ein feststellbar erhöhter Muskeltonus resultiert. Ein weiterer Hinweis auf einen psychogenen Tremor ist das Entrainment- oder Mitnahmezeichen. Die Patientinnen und Patienten sollen mit den Fingern, der nicht oder weniger betroffenen Seite einen vorgegebenen Rhythmus tippen. Passt sich die Frequenz des Tremors der anderen Hand an, so kann der Tremor zum essenziellen oder Parkinson-Tremor abgegrenzt werden [5]. Mittel der Wahl sind psychotherapeutische Maßnahmen. Sie werden aber nicht von allen Patienten angenommen. Ergänzend können Antidepressiva, Propranolol oder Krankengymnastik eingesetzt werden [2].

Auch Arzneimittel können einen Tremor induzieren

Wie bereits oben beschrieben können Arzneimittel einen verstärkten physiologischen Tremor auslösen. Es gibt aber auch Wirkstoffe, die einen Ruhe- (z. B. Dopaminrezeptor-Blocker) oder Intentionstremor (z. B. Lithium) auslösen können (s. Tab. 2). Oft ist es schwierig festzustellen, ob ein Wirkstoff einen Tremor verursacht oder einfach den zugrunde liegenden Tremor eines Patienten verstärkt. Darüber hinaus nehmen Patientinnen und Patienten oft mehrere Arzneimittel ein, die einen Tremor verursachen oder verschlimmern können, wodurch die Identifizierung eines einzelnen Wirkstoffs als Ursache schwierig ist. Die Abgrenzung des Arzneimittel-induzierten Tremors von anderen Tremorformen ist wichtig und erfordert eine gründliche Anamnese und körperliche Untersuchung. Bei der Differenzialdiagnose des Arzneimittel-induzierten Tremors gibt es mehrere wichtige Kriterien:

• Ausschluss anderer medizinischer Ursachen des Tremors (z. B. Hypoglykämie, Hyperthyreose)
• Besteht ein zeitlicher Bezug zum Beginn des Medikaments?
• Dosis-Wirkungs-Beziehung (das heißt, eine Erhöhung der Wirkstoffdosis verschlechtert den Tremor, oder eine Verringerung der Dosis verbessert den Tremor)
• Fehlen einer Tremorprogression, im Gegensatz zu essenziellem Tremor oder Parkinson-Krankheit

Meist ist ein Arzneimittel-induzierter Tremor symmetrisch, es kann aber im Rahmen eines Arzneimittel-induzierten Parkinsonismus ein einseitiger Ruhetremor bestehen. Der Schweregrad eines Arzneimittel-induzierten Tremors reicht von geringfügig lästig bis hin zu einer ernsthaften Behinderung. Risikofaktoren für das Auftreten sind Alter, Leberversagen, Stoffwechselstörungen und Erkrankungen des zentralen Nervensystems. Aber auch Angst- und Stimmungszustände können einen Einfluss auf den Arzneimittel-induzierten Tremor haben. Er tritt häufig zeitlich mit dem Beginn der Medikation auf. Oft ist es sinnvoll, nach Auftreten eines Arzneimittel-induzierten Tremors erst einmal beobachtend abzuwarten, da dieser oft nach einiger Zeit weniger störend ist oder gar abklingt. Alternativ kann ein Präparat mit kontrollierter Freisetzung eingesetzt werden, was aufgrund der geringeren Schwankungen von Wirkstoffspiegeln weniger Tremor verursacht. Die überwiegende Mehrheit der Arzneimittel-induzierten Tremores reagiert auf eine Dosisreduktion oder das Absetzen des entsprechenden Wirkstoffs. Allerdings kann die Exposition gegenüber toxischen Konzentrationen bestimmter Substanzen (z. B. Ethanol, Lithium) auch zu einem dauerhaften Tremor führen [6].

Ist ein Absetzen des Arzneimittels nicht vertretbar, ist die Art des Tremors entscheidend für die Wahl der Therapie. So wird bei einem Arzneimittel-induzierten Haltetremor am häufigsten Propranolol eingesetzt, ein Ruhetremor im Rahmen eines Arzneimittel-induzierten Parkinsonoids wird hingegen mit Anticholinergika behandelt. |