Tetanus-Gefahr ist nicht gebannt

Erreger und Pathophysiologie

Tetanus – auch Wundstarrkrampf genannt – wird durch das Bakterium Clostridium tetani verursacht. Bei diesem handelt es sich um ein grampositives, obligat anaerobes, bewegliches Stäbchenbakterium. C. tetani bildet Sporen aus, welche überall im Erd­boden vorkommen und dort jahrelang überleben können, sofern sie nicht Sonnenlicht ausgesetzt sind. Gegenüber Hitze und Desinfektionsmitteln sind diese Sporen unempfindlich. Ein weiteres Reservoir stellen Fäkalien von Pferden und anderen Tieren da [1]. Durch jede Wunde – auch durch kleine Bagatellverletzungen – können Sporen in den Körper gelangen. Die Sporen entwickeln sich zu einer vegetativen Form des Bakteriums, welches unter anaeroben Bedingungen in der Lage ist, zwei verschiedene Toxine zu bilden: Tetanolysin und Tetanospasmin. Das gebildete Tetanospasmin bindet an spezifische Akzeptoren an der motorischen Endplatte. Von dort erfolgen die neuronale Aufnahme und der anschließende Transport ins Rückenmark. In den Neuronen des Rückenmarks hemmt Tetanospasmin die Ausschüttung von in­hibitorischen Transmittern (Glycin, GABA), was an Muskeln zu einem erhöhten Tonus sowie den gefürchteten Spasmen führt [2].

Verbreitung

Tetanus-Sporen sind weltweit verbreitet. Die Inzidenzen in der Bevölkerung weisen große regionale Unterschiede auf und hängen in erster Linie von der Zahl der durchgeführten Immunisierungen ab. Vor allem in Ländern mit schlechter medizinischer Versorgung gibt es immer noch viele Todesfälle durch Tetanus, schätzungsweise sterben jährlich zwischen 210.000 und 290.000 Menschen daran. Besonders betroffen sind Neugeborene in Entwicklungsländern. Ungefähr 5 bis 7% der Todesfälle bei Neugeborenen sind auf Tetanus zurückzuführen. Nach Schätzungen der WHO sind im Jahr 2017 knapp 31.000 Neugeborene an Tetanus gestorben, was einer Reduktion von 85% gegenüber dem Jahr 2000 entspricht. In Europa ist Tetanus heute selten geworden. Das höchste Risiko haben ältere, nicht oder nur teilweise geimpfte Menschen. In Deutschland werden jährlich weniger als 15 Erkrankungen gemeldet [1, 3, 4].

Diagnose und Symptome

Die Diagnose wird über die klinischen Symptome gestellt. Bei ausreichender Impfung ist eine Erkrankung unwahrscheinlich. Ein Toxin-Nachweis kann mittels Tierversuch durch Injektion von Patientenserum in eine Maus erfolgen. Diese Art der Diagnostik sollte jedoch nur nach strenger Indikationsstellung nach Ausschluss anderer Erkrankungen erfolgen [1].

Es gibt drei klinische Formen des Tetanus:

• generalisierter Tetanus
• lokalisierter Tetanus
• zephaler Tetanus

Der generalisierte Tetanus ist die häufigste Form des Tetanus in Mitteleuropa. Nach einer mittleren Inkubationszeit von acht Tagen (mindestens vier bis maximal 30 Tage nach Verletzung) kommt es zu einem typischen Gesichtsausdruck mit Trismus (Spastik der Kau­muskulatur) und einem fixierten Lächeln (Risus sardonicus). Dazu tritt eine spastische Tonuserhöhung von Nacken- und Rückenmusku­latur (Opisthotonus) auf, die zu Frakturen der Wirbel führen kann. Schmerzhafte Muskelkontraktionen am ganzen Körper, Atemwegs­obstruktion durch einen Stimm­ritzenkrampf sowie häufig schwere Funktionsstörung des autonomen Nervensystems (Tachykardie, Hypertonie und Schwitzen) vervollständigen innerhalb von 24 Stunden das klinische Bild eines generalisierten Tetanus. Gering­fügige äußere Reize wie Lärm, Licht oder Berührung können Reflexkrämpfe auslösen. Der klinische Verlauf des generalisierten Tetanus ist variabel, die Zahl der Todesfälle bei Krankenhausaufenthalten beträgt 20 bis 70%, in west­lichen Ländern 10 bis 20%.

Tetanus neonatorum ist eine generalisierte Form von Tetanus, die bei Neugeborenen auftritt und weltweit die häufigste Form. Durch unzu­reichende Hygiene während der Geburt kommt es zur Kontamina­tion des Nabelschnurstumpfes mit Clostridium-tetani-Sporen. Ist die Mutter nicht gegen Tetanus geimpft, hat auch das Neugeborene keinen passiven Schutz. Nach zwei bis 14 Tagen kommt es dann zu den typischen Symptomen des generalisierten Tetanus.

Bei einem lokalisierten Tetanus beschränken sich die Symptome auf die Extremität, in der sich die Wunde befindet. Diese sind vor allem Steifheit so wie Spasmen der in der Nähe der Wunde liegenden Muskeln. Allerdings kann ein lokalisierter Tetanus in einen genera­lisierten Tetanus übergehen. Ein lokalisierter Tetanus tritt vor allem bei Teilimmunität auf.

Ein zephaler Tetanus tritt typischerweise infolge einer Verletzung an Kopf oder Nacken sowie nach einer Mittelohrentzündung auf. Die Inkubationszeit beträgt hier nur ein bis zwei Tage. Charakteristisch sind eine Schwäche der mimischen Muskulatur bis hin zur Lähmung (durch eine Lähmung des Nervus fascialis) sowie Risus sardonicus und Trismus [2, 4].

Schnelles Handel erforderlich

Die Behandlung des Tetanus beruht auf drei Säulen:

• der Identifizierung des Eintritts­ortes und Wundtoilette,
• der Neutralisierung von noch nicht gebundenem Toxin sowie
• einer supportiven und symptoma­tischen Behandlung.

Impfung ist der beste Schutz

Die Impfung gegen Tetanus gehört gemäß den Empfehlungen der Stän­digen Impfkommission (STIKO) zu den Standardimpfungen. Jeder Säugling sollte nach Vollendung des zweiten Lebensmonats eine Grundimmu­nisierung erhalten. Die Gabe von drei Impfdosen erfolgt gemäß Impfkalender [5] im Alter von zwei Monaten, vier Monaten und elf Monaten. Bei Frühgeborenen sollte eine zusätzliche vierte Dosis im Alter von drei Monaten verabreicht werden. Im Vorschulalter (fünf bis sechs Jahre) erfolgt die erste Auffrischung, eine zweite im Alter von 9 bis 16 Jahren, danach sind Auffrischungen alle zehn Jahre ausreichend. Eine Impfung ist auch bei allen anderen Personen indiziert, die keine oder nur eine unvollständige Grundimmunisierung erhalten haben, oder wenn die letzte Auffrischimpfung mehr als zehn Jahre zurückliegt. Es gilt, dass jede Impfung zählt und eine einmal erfolgte Grundimmunisierung auch bei Intervallen, die mehr als zehn Jahre betragen, nicht wiederholt werden muss. Das heißt, es werden nur fehlende Impfungen der Grundimmunisierung vervollständigt, ansonsten reicht eine einmalige Auffrischimpfung alle zehn Jahre [6]. Da Tetanussporen auch über Bagatellverletzungen in den Körper gelangen können, sollten Personen mit unklarem oder fehlendem Impfschutz auch bei einer geringfügigen Verletzung eine Tetanusimpfung erhalten [1].

Der Impfstoff gegen Tetanus ist ein Totimpfstoff, so dass dieser auch in der Schwangerschaft eingesetzt werden kann. Im ersten Drittel der Schwangerschaft sollte eine Impfung nur bei dringender Indikation erfolgen, da es in diesem Zeitraum häufig zu Spontanaborten kommt und diese dann fälschlicherweise mit der Impfung in Zusammenhang gebracht werden könnten [7]. In Deutschland sind zur Tetanusimpfung mehrere Präpa­rate auf dem Markt. Bei diesen handelt es sich um Kombinationsimpfstoffe, die zumindest noch einen Diphtherie-Schutz umfassen (s. Tab.). |