Wenn jeder Bissen schmerzt

Die Mundschleimhaut ist ein mehrschichtiges Plattenepithel. Sie kleidet die Mundhöhle aus und überzieht die Zunge. Eingelagerte Speicheldrüsen sorgen für ständige Befeuchtung. Der harte Gaumen vorne im Bereich der Zähne und das Zahnfleisch werden von einer verhornten Schleimhaut bedeckt, da diese Bereiche durch die Aufnahme der Nahrung und den Kauvorgang besonders beansprucht werden. Der weiche Gaumen (hinten am Übergang zum Rachen), der Mundboden, die Innenseiten der Wangen, die Unterseite der Zunge und die Lippen dagegen sind von unverhornter Schleimhaut überzogen. Auf der Oberseite der Zunge befinden sich Papillen für die Geschmackswahrnehmung, die ebenfalls aus verhornten Plattenepithelzellen bestehen.

Eine gesunde Mundschleimhaut ist rosa gefärbt und ständig feucht durch klare Speichelflüssigkeit. Veränderungen der Farbe, eine Gewebszunahme oder eine Läsion können auf krankhafte Veränderungen hindeuten. Diese können gut- oder bösartig sein.

Die Stomatitis ist eine Entzündung der Mundschleimhaut und als solche eine Spezialform der Mucositis, der Schleimhautentzündung, die alle Schleimhäute des menschlichen Körpers betreffen kann. Die Abbildung 1 zeigt eine Stomatitis der Schleimhaut der Mundwinkel. Entzündungen können durch Infektionen mit Mikroorganismen wie Bakterien, Viren und Pilzen und aufgrund mechanischer oder chemischer Reize ausgelöst werden. Eine Entzündung kann starke lokale Schmerzen, Mundgeruch, behinderte Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme und Sprachstörungen verursachen. Eine häufig auftretende Läsion sind Aphthen, kleine, sehr schmerzhafte Geschwüre der Mundschleimhaut (zum Thema Aphthen siehe den Beitrag von Werner S. „Brennende Aphthen. Hilfen gegen schmerzhafte Läsionen der Mundschleimhaut“, DAZ 2020, Nr. 44, S. 44 – 48).

Bei leichten Beschwerden ist für wenige Tage eine Selbstmedikation möglich. Wenn die Symptome jedoch bestehen bleiben, starke, erstmalige oder chronische Beschwerden oder zusätzlich Fieber auftreten, oder es sich bei den Betroffenen um Schwangere und Stillende, Babys und Kleinkinder sowie Personen mit eingeschränktem Immunsystem handelt, sollte unbedingt ein Arzt aufgesucht werden.

In der Selbstmedikation können Lokalanästhetika zur Linderung der Schmerzen aufgetragen werden, zum Beispiel Lidocain (Dynexan^® Mundgel, Kamistad^® Mundgel in Kombination mit Kamillenextrakt) oder Lauromacrogol 400 (früher: Polidocanol, Recessan^® Salbe). Phytopharmaka werden ebenfalls häufig lokal angewandt, beispielsweise Adstringenzien wie Rhabarberwurzelextrakt (Pyralvex^®) und Myrrhentinktur (Myrrhentinktur Hetterich^®), in Kombination mit verschiedenen ätherischen Ölen in Salviathymol^® oder nur ätherische Öle wie in Kamillosan^®. Sie fördern die Abheilung und wirken antibakteriell und antiphlogistisch. Auch Antiseptika wie Chlorhexidin (Chlorhexamed Fluid^®) oder Hexetidin (Hexoral^® Lösung, Spray) werden bei bakteriell bedingten Entzündungen und zur Vorbeugung eines Infektes nach einem Eingriff im Mundraum eingesetzt. Sie dürfen nicht zu lange angewendet werden, da sie sonst das Mikrobiom der Mundschleimhaut beeinträchtigen. Grundsätzlich sind eine gute Mundhygiene und eine ausreichende Befeuchtung der Schleimhaut wichtig, um die Abheilung zu beschleunigen und erneuten Entzündungen vorzubeugen.

Verursacht werden diese Infektionen vor allem durch Candida-Stämme, meistens Candida albicans (s. Abb. 2). Die Erreger sind auf fast jeder Mundschleimhaut anzutreffen, eine pathologische Ausbreitung ist meist Folge eines geschwächten Immunsystems. Für Soor (pseudomembranöse Candidiasis) ist ein weißlicher, leicht abwischbarer Belag typisch, unter dem die Schleimhaut tiefrot gefärbt ist. Bei der sogenannten Prothesen-Stomatitis (erythematöse orale Candidiasis) dagegen ist die Schleimhaut nur rot gefärbt, ohne weiße, abwischbare Flecken. Gelegentlich treten zusätzlich Ödeme auf. Die Therapie erfolgt je nach Stärke des Befalls und der Ursache lokal oder systemisch. Lokal werden vor allem Nystatin (beispielsweise Candio-Hermal^® Suspension oder Mundgel, Moronal^® Suspension) und Amphotericin B (Ampho-Moronal^® Suspension, Lutschtabletten) eingesetzt, systemisch meist Fluconazol (Diflucan^®).

Arzneimittel, die die Mundschleimhaut schädigen können

Durch eine Strahlen- oder Chemotherapie werden sich schnell teilende Zellen, zu denen auch die Schleimhautzellen im Mund gehören, geschädigt. Die Folgen können eine sehr schmerzhafte Stomatitis und Xerostomie (Mundtrockenheit) sein.

Bei Letzterer ist die Speicheldrüsentätigkeit herabgesetzt. Werden Schleimhautzellen nicht ausreichend befeuchtet, sterben sie ab. Dadurch kommt es zu Problemen beim Sprechen, Schluckstörungen, erschwerter Nahrungsaufnahme, dauerhaften Entzündungen der Mundschleimhaut, Ulcera und vermehrten Infektionen. Mundtrockenheit wird auch häufig durch Langzeiteinnahme von Diuretika und durch Wirkstoffe mit anticholinerger Haupt- oder Nebenwirkung ausgelöst (s. Tab.). Wenn Patienten mehrere dieser Arzneimittel einnehmen, addiert sich die anticholinerge Wirkung.

Bisphosphonate, beispielsweise Alendronsäure, Ibandronsäure und Zoledronsäure, können bei längerer Einnahme Nekrosen im Bereich der Kieferknochen und Wundheilungsstörungen der Mundschleimhaut verursachen. Diese Arzneimittel müssen unbedingt morgens nach dem Aufstehen nüchtern im Sitzen oder Stehen mit einem großen Glas Wasser (mindestens 200 ml) geschluckt werden. Die Tablette darf man nicht zerdrücken, kauen oder im Mund zergehen lassen. Nach der Einnahme müssen mindestens 30 Minuten bis zur ersten Mahlzeit gewartet werden, und erst danach kann man sich wieder hinlegen. Ansonsten besteht durch die lokale Einwirkung auf die Schleimhaut ein Risiko für oropharyngeale Ulcera.

Glucocorticoide, Immunsuppressiva und Antibiotika schädigen das Mikrobiom der Mundschleimhaut und können Infektionen begünstigen, die die Schleimhautzellen schädigen. Speziell bei Methotrexat ist das Auftreten von Ulzerationen der Mundschleimhaut ein wichtiger Hinweis für eine Toxizität. Bei ihrem Auftreten sollte die Dosis reduziert oder auf einen anderen Wirkstoff gewechselt werden.

Pemphigus vulgaris

Eine Autoimmunerkrankung, die sich gegen die interzellulären Verbindungsstellen der Epithelzellen der Haut bzw. Schleimhaut richtet und dadurch Blasenbildung verursacht, ist Pemphigus vulgaris. Im Mund sind allerdings nur selten Blasen sichtbar, da diese durch Kaubewegungen schnell platzen. Daher sind Ulcera, die sich in der Größe ausdehnen und zusammenfließen können, das häufigste Erscheinungsbild. Oft sind auch die Lippen betroffen. Es handelt sich um eine systemische Erkrankung, bei der die Patienten zunehmend geschwächt werden und die unbehandelt letal verläuft. Betroffen sind meist Frauen und Männer zwischen dem 30. und 60. Lebensjahr. Eine Therapie erfolgt je nach Schwere der Erkrankung nur mit oralen Glucocorticoiden oder in Kombination mit Immunsuppressiva.

Möglicherweise maligne Veränderungen der Mundschleimhaut

Es gibt verschiedene Veränderungen der Mundschleimhaut, die ein erhöhtes Risiko zur malignen Entartung besitzen. Beispiele für Symptome potenziell bösartiger Mundschleimhautveränderungen zeigt der Kasten „Hinweise auf potenziell bösartige Mundschleimhautveränderungen“.

Erkrankungen, die mit einer Schwächung des Immunsystems (zum Beispiel HIV-Infektion, AIDS) verbunden sind, oder eine Immunsuppression nach Organtransplantation oder Stammzelltransplantation erhöhen das Risiko für derartige Veränderungen. Seltener werden sie durch Lupus erythematodes, eine Autoimmunerkrankung oder das tertiäre Stadium der Syphilis verursacht. Auch die Xeroderma pigmentosum, eine sehr seltene genetisch bedingte Hauterkrankung, bei der schon geringe Mengen UV-Licht zu irreparablen Hautschäden führen und bereits in der Jugend verschiedene Formen von Hautkrebs auftreten, kann für Mundhöhlenkrebs verantwortlich sein.

Leukoplakie

Eine Leukoplakie ist eine weiße Läsion der Mundschleimhaut, die keiner anderen Erkrankung zugeordnet werden kann (s. Abb. 3). Daher muss sie differenzialdiagnostisch von ähnlichen Läsionen unterschieden werden. Beispielsweise verursachen chemische Noxen wie nichtsteroidale Antirheumatika an ihrer Einwirkstelle weiße Läsionen. Bekanntestes Beispiel ist Acetylsalicylsäure, die beim längeren Halten der Substanz in der Mundhöhle zu Nekrosen der Mundschleimhaut führt – sogenannter Aspirin^®-Burn. Auch bei mechanischen Belastungen, dem Wangenbeißen, dem weißen Schwammnävus bei Kindern (eine seltene gutartige Verhornungsstörung), dem Rauchergaumen und bestimmten Formen des Lupus erythematodes treten weißliche Schleimhautveränderungen auf. Im Gegensatz zum Soor ist der weiße Belag bei einer Leukoplakie nicht abwischbar.

Homogene Leukoplakien haben eine geringere Tendenz zur Entartung als inhomogene oder verruköse (warzenförmige) Läsionen. Bei Letzteren liegt die Wahrscheinlichkeit für eine Entartung bei bis zu 70%. Das Risiko steigt mit zunehmender Größe der Veränderung.

Erythroplakie

Diese Läsion zeigt sich als roter Fleck auf Niveau der Schleimhaut mit Verlust der intakten Schleimhautoberfläche. Das Risiko für eine Entartung ist bei dieser Läsion noch höher als bei einer Leukoplakie.

Infektionen mit humanen Papillomaviren

Es gibt zahlreiche unterschiedliche Typen von humanen Papillomaviren (HPV), die ausschließlich Epithelzellen der Haut und Schleimhaut befallen. Hochrisiko-Typen (vor allem die HPV-Serotypen 16 und 18) können zur malignen Entartung dieser Zellen führen und damit zur Entstehung von Krebsvorstufen. Nach Schätzungen des Robert Koch-Instituts treten in Deutschland bei Männern pro Jahr mindestens 750 Neuerkrankungen von Plattenepithelkarzinomen an Mundhöhle und Rachen aufgrund einer Infektion mit HPV auf. Bisher gibt es für diese Krebsformen im Gegensatz zum weiblichen Zervixkarzinom noch keine Krebsfrüherkennungs-Programme. Daher ist die beste Prophylaxe eine möglichst frühzeitige HPV-Impfung auch von Jungen vor dem ersten Geschlechtsverkehr (optimal im Alter von 9 bis 14 Jahren). Derzeit sind zwei Impfstoffe verfügbar: Cervarix^® (Antigene gegen HPV-Serotyp 16 und 18) und Gardasil^® 9 (Antigene gegen HPV-Serotyp 16 und 18 sowie gegen sieben weitere Serotypen).

Bösartige Tumore der Mundschleimhaut

Circa 5% aller malignen Tumore betreffen die Mundhöhle, in Deutschland gibt es ca. 10.000 Neuerkrankungen pro Jahr, davon sind ungefähr zu 75% Männer betroffen. 95% dieser bösartigen Tumore sind Plattenepithelkarzinome. Die wichtigsten Risikofaktoren hierfür sind Rauchen und Alkoholmissbrauch. Die Krankheit tritt bei Männern am häufigsten zwischen 55 und 65 Jahren, bei Frauen zwischen 50 und 75 Jahren auf. Fortgeschrittene Mundhöhlenkarzinome erfordern ausgedehnte und aggressive Therapiemaßnahmen, die die Lebensqualität der betroffenen Patienten massiv beeinträchtigen. Die Heilungschancen sind bei frühen Tumorstadien deutlich höher, und die Einschränkungen für die Patienten durch die Therapie sind reduziert. Daher ist die Früherkennung sehr wichtig. Diese erfolgt vor allem durch Zahnärzte und ist ein weiterer Grund, warum die Patienten an der regelmäßigen jährlichen Vorsorgeuntersuchung teilnehmen sollten.

Bei Verdacht auf potenziell bösartige Veränderungen des Schleimhautepithels kann eine sogenannte Bürstenbiopsie durchgeführt werden. Dabei wird die Schleimhaut mit einer kleinen Bürste abgestrichen und das gewonnene Material zytologisch untersucht. Das Verfahren ist nicht-invasiv, schmerzlos und sehr sensitiv. Alternative ist eine Probenentnahme unter Lokalanästhesie, bei der ein Teil des verdächtigen Gewebes extrahiert und untersucht wird.

Ist die Veränderung harmlos, muss oft keine Therapie erfolgen. Bei einem behandlungsbedürftigen Befund besteht neben chirurgischen und medikamentösen Therapien oft die Möglichkeit der Lasertherapie, die relativ schonend ist und unter örtlicher Betäubung stattfinden kann. Bei bösartigen Veränderungen wird das Therapieregime in Abhängigkeit vom Tumorstadium und den individuellen Voraussetzungen festgelegt. Es umfasst dann meist neben einer Operation auch eine Strahlen- und eine Chemotherapie. |