Wenn es kein Halten mehr gibt

Weltweit gibt es jedes Jahr fast 1,7 Milliarden Fälle von Durchfallerkrankungen bei Kindern, und sie sind die zweithäufigste Todesursache bei Kindern unter fünf Jahren. Jedes Jahr sterben etwa 525.000 Kinder unter fünf Jahren an Durchfall. Dabei sind Durchfallerkrankungen sowohl vermeidbar als auch behandelbar. So kann ein erheblicher Teil der Durchfallerkrankungen durch sicheres Trinkwasser und angemessene sanitäre Einrichtungen sowie Hygiene verhindert werden [1]. Trotz der guten hygienischen Verhältnisse, unter denen der Großteil der Bevölkerung in Deutschland lebt, ist die akute infektiöse Gastroenteritis eines der häufigsten Krankheitsbilder bei Kindern, wobei Säuglinge und Kleinkinder am stärksten betroffen sind. Die häufigsten Verursacher von Durchfallerkrankungen bei unter Fünfjährigen sind Norovirus- (Inzidenz 595/100.000) und Rotavirus- (300/100.000), aber auch Campylobacter- und Salmonelleninfektionen (122 bzw. 69/100.000). Die Definition der akuten Gastroenteritis erfolgt klinisch als verminderte Stuhlkonsistenz sowie eine erhöhte Stuhlfrequenz. Zusätzlich können auch Fieber und Erbrechen auftreten. Im Allgemeinen verläuft die Erkrankung eher mild, Dehydration und Elektrolytentgleisung können aber im schlimmsten Fall zur Krankenhauseinweisung führen. Vor allem bei Säuglingen muss auf Anzeichen einer Dehydration geachtet werden (s. Tab. 1). Ein besonders hohes Risiko besteht in den ersten sechs Lebensmonaten oder bei einem Gewicht unter 8 kg. Kinderärzte empfehlen deshalb eine stationäre Aufnahme bei infektiösen Durchfallerkrankungen in den ersten zwei Lebensmonaten [2].

Da die meisten Erkrankungen selbstlimitierend sind und die Ergebnisse einer mikrobiologischen Stuhluntersuchung keinen Einfluss auf die Behandlung haben, ist eine solche im Allgemeinen nicht angezeigt. Nur beim Vorliegen relevanter Grunderkrankungen wie chronisch-entzündlichen Darm­erkrankungen, bei Patienten mit Immundefizienz, blutiger Diarrhö, bei schweren, zur Hospitalisierung führenden Krankheitsverläufen, vor Einleitung einer antibiotischen Therapie oder wenn der Verdacht auf einen epidemiologischen Zusammenhang bei einer Häufung von Fällen besteht, sollte eine Erregerdiagnostik durchgeführt werden [2]. Ansonsten erfolgt die Diagnosestellung anhand einer anamnestischen Befragung (s. Abb.).

Therapie

Rehydration

Wichtigste Maßnahme ist der Ausgleich von Flüssigkeits- und Elektrolytverlust. Dieser erfolgt zunächst in Form oraler Rehydration mit einer Glucose-Elektrolytlösung [2]. Die Weltgesundheitsorganisation WHO hat dazu eine Empfehlung für eine Standardrezeptur oraler Rehydrationslösungen ausgesprochen (s. Tab. 2) [5], der Saltadol^® Elektrolyt Pulver zur Herstellung einer Lösung zum Einnehmen entspricht. Viele andere Fertigpräparate orientieren sich an dieser Standardrezeptur (z. B. Elotrans^®

, Oralpädon^®, Diar­rhoesan^® Elektrolyt). Steht kein Fertigpräparat zur Verfügung, kann stattdessen Tee (z. B. verdünnter Schwarztee, Fenchel- oder Kamillentee) mit einer Prise Salz und ein bis zwei Teelöffeln Traubenzucker verabreicht werden. Babys, die normalerweise gestillt werden, sollten weiterhin Muttermilch bekommen. Bei Bedarf kann zusätzlich Mineralwasser oder Tee ergänzt werden [6]. Coffein-haltige Getränke, Limonaden oder Fruchtsäfte sollten bei Dehydration nicht zur oralen Rehydration verwendet werden. Zwar werden diese Getränke geschmacklich gut von Kindern toleriert, jedoch enthalten sie zu wenig Natrium, oft sehr viel Zucker, sind hyper­osmolar und weisen einen stark variablen Basengehalt auf. Leidet das Kind nicht nur unter Durchfall, sondern auch unter Erbrechen, erfolgt die Flüssigkeitsgabe in kleinen Portionen von ca. 5 ml. Diese können alle ein bis zwei Minuten mittels Löffel oder Spritze angeboten werden. Eine intravenöse Rehydration erfolgt nur in schwerwiegenden Fällen (bei Scheitern einer oralen oder nasogastralen Rehydration, bei Schockzustand, bei schwerer Dehydration > 9% des Körpergewichts, bei Symptomen eines Darmverschlusses oder galligem Erbrechen) [2].

Hat das Kind Appetit, sollte zunächst stärkereiches und fett- bzw. reizstoffarmes Essen angeboten werden. Gut geeignet sind Zwieback, Toast, Salzstangen, Reis, Karottenbrei, Kartoffelpüree oder Brühe mit Nudeln oder Reis. Blähendes Gemüse oder gebratene Speisen sind hingegen ungeeignet. Flaschenkinder sollten verdünnte Milch erhalten [6].

Medikamentöse Therapie

Zusätzlich zu Flüssigkeits- und Elektrolytausgleich kann die Gabe von Probiotika erwogen werden. Diese sollen die Erkrankungsdauer verkürzen, die Schwere der Symptome reduzieren und die Ansteckungsfähigkeit für die Umgebung vermindern. Trotz geringer Evidenz hierfür empfiehlt die European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition in ihrer Leitlinie die Gabe von Lactobacillus GG und Saccharomyces boulardii [2].

Die Gabe von Antiemetika wird bei akuten Durchfallerkrankungen nicht empfohlen. Dimenhydrinat reduziert zwar das Erbrechen, führt aber nicht zu einer Verbesserung der Rehydration. Zusätzlich erschwert der sedierende Effekt die Gabe von Flüssigkeit [2]. Aufgrund des Potenzials für schwerwiegende Nebenwirkungen vor allem bei Säuglingen und Kleinkindern unter drei Jahren hat das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) bereits im Jahr 2017 festgelegt, dass Dimenhydrinat bei einer banalen akuten infektiösen Gastroenteritis nicht eingesetzt werden soll [7].

Für den Wirkstoff Racecadotril ist die Studienlage heterogen. Da das Präparat jedoch hinsichtlich des Nebenwirkungsprofils als sicher eingestuft wird, kann es zur Behandlung von Durchfall eingesetzt werden. Das Prodrug Racecadotril wird im Körper in Thiorphan umgewandelt, welches als Enkephalinase-Inhibitor in die Flüssigkeitsregulierung des Darms eingreift. Enkephaline verringern die Abgabe von Wasser und reduzieren dadurch den Durchfall. Der Abbau von Enkephalinen erfolgt durch Enkephalin­asen. Werden diese gehemmt, bleibt der antisekretorische Effekt der Enkephaline in der Darmschleimhaut länger erhalten, so dass der Stuhl verdickt [8]. Racecadotril steht als Vaprino^® bzw. Diaverde^® mit 100 mg/Kapsel für die Selbstmedikation nur für Erwachsene zur Verfügung. Wegen des hohen Wirkstoffgehalts sind die 100-mg-Kapseln nicht für Säuglinge, Kinder und Jugendliche geeignet. Für diese Patienten gibt es spezielle Formulierungen von Racecadotril: Tiorfan^® Granulat zur Herstellung einer Suspension zum Einnehmen und Filmtabletten. Sie stehen für Kinder ab drei Monaten zur Verfügung, unterstehen aber zum Teil der Verschreibungspflicht. Für Kinder ab dem vollendeten zwölftem Lebensjahr und mindestens 27 kg Körpergewicht wurde Racecadotril in einer Einzeldosis von 30 mg je abgeteilter Form zur Herstellung einer Suspension und in einer Gesamtmenge von bis zu 540 mg je Packung aus der Verschreibungspflicht entlassen, sofern auf Behältnissen und äußeren Umhüllungen angegeben ist, dass die Anwendung auf Kinder ab dem vollendeten zwölftem Lebensjahr beschränkt ist [9, 10].

Loperamid wird bei Kindern aufgrund seines Risikoprofils nicht empfohlen. Zwar kann es die Durchfalldauer verkürzen, jedoch kann es vor allem bei jüngeren Kindern zu schwerwiegenden Nebenwirkungen führen. Ebenso wenig ist die Gabe von Antibiotika im Allgemeinen sinnvoll. Lediglich bei vermuteter bakterieller Genese oder entsprechender Auslandsanamnese (Malariagebiet?) kann der Einsatz von Antibiotika in Betracht gezogen werden [2]. |