In Deutschland gibt es über 250.000 MS-Patienten. Über 10.000 Menschen sind jedes Jahr neu betroffen. In der Behandlung der schubförmigen remittierenden multiplen Sklerose stehen mehrere moderne antientzündliche Immuntherapien (DMT, Disease-modifying Therapy) zur Verfügung, die die Schubfrequenz verringern und das Fortschreiten der Erkrankung verlangsamen oder sogar stoppen können. Üblicherweise werden zunächst mild bis moderat wirksame Substanzen ausgewählt und erst bei Durchbruch der Krankheitsaktivität auf aggressivere Vertreter geswitcht. Eine festgelegte Reihenfolge der Wirkstoffe gibt es nicht, auch mangels wissenschaftlicher Beweise.

Kategorie I, II oder III?

Die deutsche S2k-Leitlinie sortiert die Therapieoptionen anhand der Schub­ratenreduktion aus den Zulassungsstudien in drei Kategorien:

Zur Wirksamkeitskategorie I gehören Betainterferone, Dimethylfumarat, Glatirameroide und Teriflunomid, zur Kategorie II Cladribin, Fingolimod sowie Ozanimod, und zur Kategorie III Alemtuzumab, CD20-Antikörper (Ocrelizumab, off label Rituximab) und Natalizumab. Je höher die Kategorie, desto höher die Wirksamkeit, aber auch das Risiko für schwere unerwünschte Wirkungen. Die Leitlinie weist darauf hin, dass die Einteilung nicht unbedingt auch für die Verträglichkeit im Alltag gelten muss. So können die Substanzen der Kategorie I durchaus schlechter verträglich sein als Substanzen anderer Gruppen. Vertreter der Kategorie I sind indiziert, sofern ein hochaktiver Verlauf unwahrscheinlich ist. Substanzen der Kategorie II und III können bei therapienaiven Patienten erwogen werden, wenn ein wahrscheinlich hochaktiver Verlauf vorliegt. Neben der Wirksamkeit spielen weitere Faktoren für die Wirkstoff-Auswahl eine Rolle, darunter Sicherheit, unerwünschte Wirkungen, Wechselwirkungen, Applikationsart, Kinderwunsch, Verträglichkeit, Adhärenz und Kosten. Idealerweise ist die gewählte Therapie das Ergebnis einer partizipativen Entscheidungs­findung.

Neue Daten aus Dänemark und Schweden

In einer Kohortenstudie wurde nun das langfristige Outcome von 4861 Patienten mit einer schubförmigen multiplen Sklerose aus den MS-Registern von Dänemark und Schweden untersucht – zwei Länder mit vergleich­baren Gesundheitssystemen, aber sehr unterschiedlichen initialen DMT-Strategien. Der primäre Endpunkt war die Zeit bis zu einer (über 24 Wochen) persistierenden Verschlechterung der Behinderung. Sekundäre Endpunkte waren unter anderem das Erreichen eines Behinderungsgrades bzw. EDSS-Scores (Expanded Disability Status Scale) von 3 und 4, die Zeit bis zum ersten Relapse, die jährliche Relapse-Rate und Therapiewechsel.

Ausgewertet wurden die Daten von 2700 Schweden und 2161 Dänen. Die Nachbeobachtungszeit nach Beginn der Therapie lag bei durchschnittlich vier Jahren. In Dänemark wurde in über 92% der Fälle initial mit einer milden bis moderaten antientzündlichen Immuntherapie begonnen (vorrangig Teriflunomid) und nur bei 7,6% initial mit einer hochwirksamen antientzündlichen Immuntherapie. In Schweden begannen initial ca. 65% mit einer mild bis moderat effektiven antientzündlichen Immuntherapie (vorrangig Interferon beta) und 34,5% mit einer hochwirksamen antientzündlichen Immuntherapie. Dabei wurde bevorzugt der CD20-Antikörper Rituximab im Off-Label-Use eingesetzt. Im Ergebnis war die schwedische Behandlungsstrategie der dänischen überlegen: Sie ging mit 29% weniger Behinderungszunahme einher (Hazard Ratio [HR]: 0,71, p = 0,004). Zudem hatten 24% weniger Betroffene einen EDSS-Score von 3 (HR: 0,76, p = 0,03) und 25% weniger einen EDSS-Score von 4 (HR: 0,75, p = 0,01). In beiden Ländern gaben ähnlich viele Patienten Nebenwirkungen als Grund für Therapieabbrüche an (33,8% vs. 34,5%).

Auch in Deutschland schon gängige Praxis

Die Idee, hochaktive Substanzen als Therapiestandard bei allen Patienten in frühen Krankheitsphasen einzusetzen (Induktionstherapie), wird bereits seit Jahren diskutiert und ist beispielsweise in der Rheumatologie schon gang und gäbe. Im Fall von multipler Sklerose stützt sie sich allerdings bisher nur auf Kohortenstudien, was in der S2k-Leitlinie kritisch gesehen wird. Die Ergebnisse aus prospektiven randomisierten Studien (z. B. DELIVER-MS9) werden nicht vor 2023 erwartet. Immerhin lässt die Leitlinie in der Wirkstoffauswahl bereits viel Spielraum, und die Eskalationstherapie ist im Fall der schubförmigen multiplen Sklerose auch schon bisher nicht in Stein gemeißelt. Bei Patienten mit aggressivem Krankheitsverlauf bzw. Patienten mit hohem Risiko für eine Behinderungsprogression wird sogar eine frühzeitige hocheffektive Therapie gefordert. Leider fehlen bis heute eindeutige Kriterien für die Feststellung eines aggressiven Verlaufs. Fakt ist, dass Immuntherapeu­tika umso wirksamer sind, je früher sie im Krankheitsverlauf eingesetzt werden, und dass ihre Wirksamkeit mit zunehmendem Alter abnimmt. Für den Neurologen Prof. Dr. Ralf Gold beweisen die neuesten Ergebnisse zum wiederholten Mal, dass eine frühzeitig begonnene, hocheffektive antientzündliche Immuntherapie gegenüber den mild bis moderat wirkenden Substanzen die Zunahme des Behinderungsgrades besser verzögern kann. Im Interview berichtet er über seine Erfahrungen aus der Praxis. |