Pflanzlich gegen Prostatabeschwerden

Das benigne Prostatasyndrom (BPS) umfasst eine Reihe von Symptomen des unteren Harntraktes, insbesondere eine erhöhte Miktionsfrequenz, häufiges nächtliches Wasser­lassen, Harndrang und erschwerte Miktion mit Restharn­bildung, die für die Betroffenen äußerst quälend sein können. Ausgelöst wird diese Symptomatik durch eine Volumen­zunahme der Prostata. Die Prävalenz der Erkrankung steigt mit zunehmendem Alter, es ist davon auszugehen, dass hierzulande bei den über 80-Jährigen bereits 80% der Männer betroffen sind. Somit zählt das benigne Prostatasyndrom zu den häufigsten Erkrankungen des Mannes und gilt als eine Volkskrankheit, die mit erheblichen sozioökonomischen Auswirkungen verbunden ist [1]. Patienten, die mit entsprechenden Beschwerden in der Apotheke nach Rat suchen, ist zunächst eine gründliche ärztliche Diagnostik anzuraten, einerseits um bösartige Erkrankungen der Prostata auszuschließen, andererseits, um bei ausgeprägter Symptomatik eine adäquate Therapie zu erhalten. Die Optionen reichen dabei von Muskarin-Rezeptor-Antagonisten wie Solifenacin oder Oxybutynin bzw. dem β₃-Rezeptor-Agonisten Mirabegron bei vorrangigen Speicherstörungen über α₁-Rezeptor-Blocker (z. B. Tamsulosin) und Phosphodiesterase-5-Hemmern (Tadalafil) bis hin zu 5-alpha-Reduktase-Inhibitoren (Finasterid, Dutasterid) bei vorrangigen Entleerungsstörungen. In besonders schwerwiegenden Fällen kann eine Operation erforderlich sein. Sofern es der Leidensdruck zulässt, wird allerdings vor einer medikamentösen oder gar invasiven Therapie zunächst häufig eine Strategie des Watchful Waiting verfolgt. Dabei wird die Symptomatik kontinuierlich beobachtet, während Lebensstiländerungen wie Verzicht auf Kaffee und Alkohol, eine an den Alltag angepasste Flüssigkeitsaufnahme sowie die Anwendung von Blasentraining und Entspannungsübungen für eine Linderung der Symptome empfohlen werden. Zusätzlich besteht während dieser Zeit die Möglichkeit, Phytotherapeutika mit einer Wirkung auf Symptome des unteren Harntraktes anzuwenden. In Deutschland werden insbesondere Extrakte aus Sägepalmenfrüchten, Brennnesselwurzel, Kürbissamen und Gräserpollen für diese Indikation eingesetzt.

Im Südosten der USA – insbesondere in Florida – wächst die Sägepalme (Serenoa repens) als einziger Vertreter der monotypischen Gattung Serenoa. Wie der Begriff „repens = kriechend“ bereits andeutet, handelt es sich nicht um eine typische Palme mit schlankem, hochstämmigem Wuchs, sondern um eine buschig wachsende Fächerpalme mit unterirdischen oder niederliegenden Stämmen. Die dunkelblauen bis schwarzen Steinfrüchte enthalten 15 bis 20% Lipide in Form von Triglyceriden, freien Fettsäuren und Sterolen (nach Ph. Eur. mindestens 11,0% Gesamtfettsäuren), dominierende Fett­säure ist Myristoleinsäure während bei den Sterolen das β-Sitosterin überwiegt [2]. Weitere Inhaltsstoffe sind Polysaccharide, Triterpene, Flavonoide und Carotinoide. In-vitro-Untersuchungen verschiedener Extrakte zeigten entzündungshemmende und antiandrogene Effekte sowie eine Hemmung verschiedener Iso-Enzyme der 5-alpha-Reduktase und eine Beeinflussung der glatten Muskulatur im Bereich von Prostata und Detrusor [3]. Zur Effektivität von Sägepalmen-Früchten beim benignen Prostatasyndrom liegen inzwischen eine Reihe von klinischen Studien vor, in denen teilweise eine Überlegenheit gegenüber Placebo oder auch eine Gleichwertigkeit mit Tamsulosin gezeigt werden konnte. So kommen z. B. Ye und Mitarbeiter in einer kürzlich publizierten placebokontrollierten Doppelblindstudie mit 354 Teilnehmern zu dem Ergebnis, dass die tägliche Einnahme von 320 mg eines Sägepalmen-Extrakts über sechs Monate zu einer signifikanten Verbesserung der Symptomatik (Internationaler Prostata Symptom Score) und der Lebensqualität führt [4]. Aktuell wurden zudem Ergebnisse zu Subgruppenanalysen einer großen Beobachtungsstudie (QUALIPROST) mit ins­gesamt 1713 Probanden veröffentlicht. Hier konnte gezeigt werden, dass Patienten, die über einen Zeitraum von sechs Monaten täglich 320 mg eines Hexan-Extraktes (Permixon^®) erhalten hatten, eine mit Tamsulosin vergleichbare Reduktion der Symptomatik und Verbesserung der Lebensqualität zeigten [5]. Im Vergleich zu Patienten, bei denen lediglich das Prinzip des Watchful Waiting zum Einsatz kam, verbesserten sich die klinischen Symptome zudem signifikant [6]. Trotz der vergleichsweise großen Zahl an Studien kommen Autoren von Metaanalysen allerdings immer noch zu widersprüchlichen Aussagen, was die Evidenz für die Effektivität von Sägepalmen-Extrakten angeht, da Qualität und Ergebnisse der Studien durchaus unterschiedlich bewertet werden [7, 8]. Zusätzlich könnte die Art des eingesetzten Extraktes eine Rolle spielen. Tatsächlich wird auch in der aktuellen Monographie des HMPC (Herbal Medicinal Products Committee) darauf hingewiesen, dass die Evidenz je nach Extrakt unterschiedlich zu bewerten ist. So wird einem Dickextrakt mit einem Droge-Extrakt-Verhältnis (DEV) von 7 bis 11 : 1 und Hexan als Auszugsmittel angesichts der Studienlage ein „well-established use“ zugesprochen, während Dickextrakte mit einem DEV von 7,5 bis 14,3 : 1, die mit 90 bis 96%-igem Ethanol als Auszugsmittel hergestellt sind – was auf die in Deutschland verfügbaren Präparate zutrifft – unter die Kategorie „traditional use“ fallen [9]. Zwar gibt es auch für die ethanolischen Extrakte durchaus Studien, die auf eine Überlegenheit gegenüber Placebo hindeuten, allerdings ist deren Qualität nach Ansicht des HMPC nicht ausreichend für das Prädikat „well-established use“. Die entsprechenden Phytopharmaka gelten somit als traditionelle Arzneimittel, die bei Miktionsbeschwerden im Zusammenhang mit einer gutartigen Vergrößerung der Prostata eingesetzt werden können, sofern ernste Erkrankungen durch regelmäßige Konsultation eines Arztes ausgeschlossen sind.

Extrakte aus der Wurzel der Brennnessel werden als Monopräparate (600,1 mg Trockenextrakt aus Brennnesselwurzel (DEV 7 bis 14 : 1), Auszugsmittel: Methanol 20%) oder in Kombination mit Sägepalmen-Extrakten eingesetzt. Die Große Brennnessel (Urtica dioica) ist eine weltweit verbrei­tete Ruderalpflanze mit deren Brennhaaren sicher jeder schon einmal Bekanntschaft gemacht hat. Die Wurzel enthält ein spezifisch aufgebautes Lectin (Urtica dioica Agglutinin), Polysaccharide, Steroide, Lignane und Lipide [2]. In vitro konnten entzündungshemmende und antiproliferative Effekte gezeigt werden, außerdem wird die Bindungskapazität des sexualhormonbindenden Globulins (SHBG) reduziert und die Bindung von Dihydrotestosteron an den zytosolischen Androgen-Rezeptor der Prostata gehemmt [10]. Hinsichtlich der klinischen Effektivität reiner Brennnessel-Extrakte existieren nur wenige Studien, die Mehrzahl davon aus den 80er und 90er Jahren des vorigen Jahrhunderts. 2005 wurde ein nicht näher charakterisierter Fluidextrakt (dreimal 120 mg pro Tag) in einer randomisierten Doppelblindstudie gegenüber Placebo an 620 Probanden getestet. Bei 84% der Patienten in der Verum-Gruppe zeigte sich nach sechs Monaten eine statistisch signifikante Verbesserung der Symptomatik, verglichen mit lediglich 16% in der Placebo-Gruppe [11]. Etwas besser ist die Studienlage für Kombinationen der Extrakte aus Sägepalme und Brennnessel. Hier wurden mehrere Untersuchungen durchgeführt, und zwar mit dem Extrakt WS^® Pro 160 mg/120 mg (Prostagutt^®, Dr. Willmar Schwabe GmbH & Co. KG, Karlsruhe). Das Präparat enthält 160 mg eines Sägepalmen-Extrakts (DEV 10 bis 14,3 : 1) mit Ethanol 90% als Extraktionsmittel und 120 mg eines Trockenextraktes aus Brennnesselwurzel (DEV 7,6 bis 12,5 : 1) extrahiert mit 60%-igem Ethanol und wurde im Rahmen der Studien zweimal täglich angewendet. In einer Doppelblindstudie mit 257 Patienten konnte nach sechs Monaten eine signifikante Verbesserung verschiedener Symptome des benignen Prostata-Syndroms im Vergleich zu Placebo gezeigt werden, zusätzlich wurden Effektivität und Verträglichkeit des Präparates über einen sechsmonatigen Nachbeobachtungszeitraum analysiert. Eine weitere Studie an 140 Patienten ergab, bei insgesamt eher niedrigen Responderraten, eine mit Tamsulosin vergleich­bare Wirkung [12].

Wie die Sägepalme so haben auch die Kürbisgewächse ihre Heimat ursprünglich auf dem amerikanischen Kontinent und gelangten erst mit den europäischen Eroberern in unsere Küchen. Als Nahrungsmittel genutzt werden seither sowohl das Fruchtfleisch der großen Beerenfrüchte als auch die Samen, die der Ölgewinnung dienen. Arzneilich verwendete Kürbissamen werden von verschiedenen Varietäten von Cucurbita pepo gewonnen, so z. B. vom weichschaligen steirischen Ölkürbis. Die Samen enthalten Kohlenhydrate, Proteine, Spurenelemente wie Selen, Vitamin E und 30 bis 50% fettes Öl sowie etwa 1% Steroide (Δ5- und Δ7-Sterole und deren Glucoside), von denen insbesondere die Δ7-Sterole auf Grund ihrer Ähnlichkeit mit Androgenen als relevant für mögliche pharmakologische Effekte angesehen werden. In-vitro-Untersuchungen bzw. Studien mittels unterschiedlicher Tiermodelle ergaben entzündungshemmende und anti-oxidative Effekte sowie eine Beeinflussung der 5-alpha-Reduktase und eine Reduktion des Volumens der Prostata. In einer ersten randomisierten Doppelblindstudie aus dem Jahr 2000 konnte zwar eine statistisch signifikante Reduktion des Internationalen Prostata Symptom Scores gegenüber Placebo gezeigt werden, andere analysierte Parameter wie Lebensqualität oder Restharnmenge änderten sich allerdings nicht [10]. In einer weiteren dreiarmigen Studie untersuchten Vahlensieck und Mitarbeiter an insgesamt 1431 Patienten mit einem benignen Prostatasyndrom den Effekt von Kürbissamen (Granufink^® Kürbiskerne) bzw. Kürbissamen-Extrakt (Granufink^® Prosta forte 500 mg, Dickextrakt aus Kürbissamen (DEV 15 bis 25 : 1), Auszugsmittel Ethanol 92%) im Vergleich zu einer Placebo-Gruppe. Insgesamt ergab sich in allen Gruppen, also auch unter Placebo, eine gewisse Reduktion der Symptomatik, lediglich die Patienten, die Kürbissamen erhalten hatten, zeigten eine statistisch signifikant höhere Responderrate verglichen mit den anderen beiden Gruppen, was allerdings auch durch die unvollständige Verblindung verursacht gewesen sein könnte [13]. In einer Bewertung, die allerdings noch aus dem Jahr 2012 stammt, kommt das HMPC zu dem Schluss, dass die Anwendung von Kürbissamen bei Symptomen einer benignen Prostatahyperplasie zwar plausibel erscheint, dass entsprechende Präparate aber ebenso wie die ethanolischen Extrakte der Sägepalmenfrüchte aufgrund der Studienlage allenfalls unter die Kategorie „traditional use“ zu zählen sind [14].

Auch Extrakte aus Gräserpollen (meist eine Kombination aus Roggen-, Timothy Gras- und Mais-Pollen) werden traditionell bei Miktionsbeschwerden im Zusammenhang mit einer Prostatahyperplasie eingesetzt. Pollen enthalten unter anderem Kohlenhydrate, Proteine, Aminosäuren, Phytosterole, Flavonoide und Mineralien, allerdings variiert die Zusammensetzung der Inhaltsstoffe stark in Abhängigkeit von Herkunft und Wachstumsbedingungen der Gräser. In verschiedenen Modellen zeigten Pollenextrakte insbesondere entzündungshemmende Eigenschaften [10]. Hinsichtlich einer möglichen klinischen Wirksamkeit existieren nur wenige Daten. Ein Cochrane Review aus dem Jahr 2000 fasste Ergebnisse aus zwei placebokontrollierten und zwei Vergleichsstudien mit insgesamt 440 Probanden zusammen, die über einen Zeitraum von zwölf bis 24 Wochen behandelt wurden [15]. Während den Pollenextrakt-Präparaten bei der Behandlung des BPS damals neben einer guten Verträglichkeit eine bescheidene Verbesserung urologischer Symptome inklusive einer Nykturie attestiert wurde, wurde eine für 2011 geplante Aktualisierung zurückgezogen. Jüngere Studien beschäftigen sich zudem mit dem Einsatz von Pollenextrakten bei chronischer Prostatitis. So bewirkte die Einnahme von Cernilton^® (Vorgängerpräparat von Pollstimol^®, dreimal zwei Kapseln pro Tag) in einer Studie an 139 Männern nach zwölf Wochen eine signifikante Verbesserung der Schmerzsymptomatik und der Lebensqualität im Vergleich zu Placebo [16].

In der Volksmedizin wird auch dem Weidenröschenkraut ein positiver Effekt auf Miktionsstörungen zugeschrieben, insbesondere das Schmalblättrige Weidenröschen (Epilobium angustifolium) findet in diesem Zusammenhang Erwähnung. Weidenröschenkraut enthält Ellagitannine wie Oenothein B, weitere Gallussäure-Derivate und 1 bis 2% Flavonoide. Verschiedene Inhaltsstoffe zeigten in vitro antiproliferative, antiinflammatorische und auch antiandrogene Eigenschaften [10]. Aktuell wurde eine randomisierte, placebokontrollierte Doppelblindstudie an 128 Probanden zu einem Nahrungsergänzungsmittel auf Basis von Weidenröschen publiziert [17]. Das Studienpräparat enthielt 500 mg eines standardisierten Extraktes (entsprechend 2 g oberirdische Teile von Epilobium angustifolium, mindestens 15% Oenothein B) und wurde über sechs Monate einmal täglich verabreicht. Das Präparat erwies sich als gut verträglich und bewirkte eine signifikante Verringerung von Restharnvolumen und Nykturie sowie eine Verbesserung der Lebensqualität. Diese ersten Daten erscheinen durchaus vielversprechend, sind allerdings nicht ohne weiteres auf die Anwendung von Teeaufgüssen oder anderen Nahrungsergänzungsmitteln übertragbar.

In der – leider auch schon etwas älteren – S2e-Leitlinie der deutschen Urologen heißt es: „Phytotherapeutika, die in klinischen Studien eine Überlegenheit gegenüber Placebo gezeigt haben, können bei Patienten mit geringen bis moderaten Beschwerden und Leidensdruck in Betracht kommen, wenn chemisch definierte Präparate abgelehnt werden“ [18]. Somit können in der Apotheke pflanzliche Prä­parate, die sich in bisherigen klinischen Studien alle als verhältnismäßig nebenwirkungsarm und gut verträglich erwiesen haben, bei milden Formen des benignen Prostatasyndroms zur Behandlung der Symptome prinzipiell empfohlen werden. Es sollte aber deutlich gemacht werden, dass es sich hierbei um eine rein symptomatische Therapie handelt und keine Reduktion des Prostatavolumens zu erwarten ist. Zudem können die Beratungsgespräche dazu genutzt werden, Patienten zu regelmäßigen ärztlichen Kontrolluntersuchungen zu ermuntern, sodass mögliche Verschlimmerungen frühzeitig erkannt und adäquat behandelt werden können. |