Wenn Ehering und Schuhe nicht mehr passen

Es dauert im Mittel acht Jahre vom Auftreten erster Symptome bis zur Diagnose einer Akromegalie [3]. Dabei weisen sich langsam entwickelnde äußere Merkmale der endokrinologischen Störung schon früh auf die Erkrankung hin: Sich vergröbernde Gesichtszüge mit einer ausgeprägten Stirnfalte, tiefe Falten um den Mund und ein häufig zu beobachtendes Hervortreten der Lidwülste sind charakteristische Zeichen der Akromegalie, die häufig allerdings als normaler Alterungsprozess fehlgedeutet werden [3]. Die Betroffenen sind meist von kräftiger Statur und es fallen oftmals sich vergrößernde und verdickende Finger und insgesamt vergrößerte Hände und Füße auf, ein Auseinandertreten der Zähne im Unterkiefer, eine Vergrößerung der Zunge und eine tiefe Stimme. Im Verlauf der Erkrankung, die auf einer Überproduktion des Wachstumshormons Somatotropin (STH) im Hypophysenvorderlappen (HVL) beruht, klagen Menschen mit Akromegalie oft über eine rasche Ermüdbarkeit, eine sich verringernde körperliche Belastbarkeit, Konzentrationsschwäche, Kopfschmerzen und gelegentlich auch über diffuse Gelenkbeschwerden [3]. Entsprechend den Informationen der Deutschen Gesellschaft für Endokrinologie (DGE) ist auch eine Verdickung der Haut charakteristisch für die Akromegalie. Es kommt zu einer vermehrten Talg-Sekretion und zu vermehrtem Schwitzen.

Diverse Begleit- und Folgeerkrankungen

Die Vergrößerung der inneren Organe bedingt charakteris­tische Folgeerkrankungen der Akromegalie wie ein Karpaltunnel-Syndrom, ein Schlafapnoe-Syndrom sowie einen Diabetes mellitus und eine Hypertonie. Die Raumforderung in der Hypophyse kann ferner zu Einschränkungen der Funktion des gesunden Teiles der Drüse führen und dadurch Menstruationsstörungen, eine Unterfunktion der Nebennieren und der Schilddrüse nach sich ziehen. Bei einer Ausdehnung des Tumors kann es ferner zu einer Beeinträchtigung der Sehnerven mit Tunnelsehen und gegebenenfalls sogar zu einem Verlust des Sehvermögens kommen [3]. Die Erkrankung kann somit erhebliche Einbußen an Lebensqualität und unbehandelt auch eine deutlich eingeschränkte Lebenserwartung zur Folge haben.

Diagnose meist im mittleren Lebensalter

Eine frühzeitige Diagnose der Akromegalie ist laut DGE wichtig, da bei rechtzeitigem Erkennen des Adenoms eine erfolgreiche Operation und damit in 90% der Fälle eine Heilung möglich ist. Ist der Tumor jedoch schon größer, sinkt die Erfolgsrate einer Operation auf 30 bis 50%. Die frühe Diagnose kann davon abgesehen bleibende Folgen der Erkrankung minimieren und die Lebensqualität der Erkrankten nachhaltig bessern [1].

Infolge der vermehrten Ausschüttung des Wachstumshormons durch die Hypophyse kommt es zu einer vermehrten Bildung des Wachstumshormons Somatotropin. Dieses induziert Wachstumsprozesse nicht direkt, sondern stimuliert die Bildung von Insulin-like growth factor 1 (IGF-1) in der Leber. IGF-1 löst dann seinerseits Wachstumseffekte im Gewebe aus. Das lässt sich bei der Diagnostik beispielsweise in Form eines IGF-1-Suchtests nutzen. Allerdings schließt eine alters- und geschlechtsspezifisch normale IGF-1-Konzentration laut DGE eine Akromegalie nicht mit Sicherheit aus [3].

Als Goldstandard bei der Diagnostik nennt die Fachgesellschaft den Glucose-Belastungstest. Denn die Zufuhr von Glucose bewirkt beim Gesunden eine Hemmung der Ausschüttung des Wachstumshormons. Werden jedoch keine Wachstumshormon-Werte unter 1 µg/l erreicht, gilt die Diagnose Akromegalie als gesichert. Dann sollte laut DGE auch die Funktion der übrigen Hypophyse geprüft werden.

Nachzuweisen ist der gutartige Tumor mittels Kernspintomografie, wobei auch die Größe und die Lokalisation in Beziehung zu den umgebenden Strukturen erfasst werden. Ist der Tumor bereits über den Türkensattel (Sella turcica, eine knöcherne Struktur an der Schädelbasis) hinausgewachsen, muss auch eine augenärztliche Untersuchung veranlasst werden [1].

Operation, Strahlentherapie, Medikamente

Primär wird bei der Therapie versucht, den Tumor möglichst vollständig operativ zu entfernen, dabei jedoch die normale Hypophysen-Funktion zu erhalten oder wiederherzustellen [3]. Üblicherweise wird diese selektive Adenomektomie über einen transsphenoidalen Zugangsweg, also über einen direkten Zugang durch die Nase, durchgeführt. Die Erfolgsrate ist laut DGE abhängig von der Erfahrung des Operateurs wie auch von der Tumorgröße, was die Relevanz der Früh­diagnose unterstreicht. Sie liegt beim Mikroadenom, also bei einem Tumordurchmesser unter 1 cm, bei circa 80% und höher. Liegt jedoch ein Makroadenom vor, also ein Tumordurchmesser von mehr als 1 cm, reduziert sich die Erfolgsrate auf unter 50 und bei seitlicher Tumorausdehnung sogar auf nur noch 35 bis 45% [3]. Das Komplikationsrisiko des Eingriffs gilt insgesamt als gering. Mit einer Hirnhautentzündung ist bei 1 bis 2% der Fälle zu rechnen, die Sterblichkeit liegt unter 0,5%.

Lässt sich das Hypophysenadenom operativ nicht komplett entfernen oder es kommt zum erneuten Tumorwachstum, erfolgt die Behandlung mittels einer Strahlentherapie oder medikamentös. Die Strahlentherapie senkt die Wachstumshormon-Konzentration um etwa 10% pro Jahr. Bei hoher Ausgangskonzentration können die Hormonwerte dann jedoch bis zu zehn Jahre und sogar länger erhöht sein. Dieser Zeitraum ist mit einer zusätzlichen medikamentösen Therapie zu überbrücken. Als wichtigste Nebenwirkung gibt die DGE das Auftreten einer Unterfunktion der Hirnanhangsdrüse noch Jahre nach der Bestrahlung an. Bestrahlungsbedingte Zweittumore sind mit einer Wahrscheinlichkeit von 1 bis 2% innerhalb von zehn Jahren nach Bestrahlung zu erwarten. Es können außerdem Gefäßkomplikationen im Gehirn auftreten.

Bei der medikamentösen Therapie kommen vor allem Somatostatin-Analoga, Wachstumsfaktor-Rezeptorantagonisten sowie Dopamin-Agonisten zum Einsatz [1]. Somatostatin-Analoga wie Octreotid (Sandostatin^®), Lanreotid (z. B. Somatulina^®) Pasireotid (z. B. Signifor^®) reduzieren die Konzen­tration des Wachstumshormons bei 75% der Patienten um etwa die Hälfte. Sie werden üblicherweise als langwirksame Präparate gegeben und alle vier Wochen injiziert. Rund 50% der Patienten erreichen mit dieser Therapie das Behandlungsziel, allerdings ist der Therapieeffekt laut DGE individuell nicht vorhersagbar. Die Gesellschaft empfiehlt deshalb zunächst einen Therapieversuch über drei Monate. Als potenzielle Nebenwirkungen der Therapie werden Bauchschmerzen, Blähungen und Durchfall angegeben. Solche Begleiteffekte klingen allerdings meist nach wenigen Tagen ab. Während der Therapie ist laut DGE eine Kontrolle der Blutzuckerwerte und bei langjähriger Behandlung auch des Vitamin-B₁₂-Spiegels erforderlich. Wegen des erhöhten Risikos einer Gallensteinbildung sollte alle drei Monate eine sonografische Kontrolle erfolgen [3].

Mit Pegvisomant (z. B. Somavert^®) wurde ein Analogon des menschlichen Wachstumshormons gentechnologisch zu einem Wachstumshormon-Rezeptorantagonisten verändert. Pegvisomant soll eingesetzt werden, wenn Operation, Strahlentherapie und herkömmliche medikamentöse Methoden nicht zum Erfolg geführt haben oder die Patienten nicht für eine entsprechende Therapie geeignet sind.

Dopamin-Agonisten wie Bromocriptin (z. B. Pravidel^®), Cabergolin (z. B. Cabaseril^®) und Quinagolid (z. B. Norprolac^®) hemmen die Ausschüttung des Wachstumshormons bei rund 20 bis 50% der Patienten mit Akromegalie. Eine Normalisierung der Wachstumsfaktor-Konzentration wird jedoch selten erreicht. Die Wirkstoffe müssen einschleichend appliziert werden und infolge der einschleichenden Dosierung ist frühestens nach sechs Wochen eine Erfolgskontrolle ratsam. Potenzielle Nebenwirkungen der Therapie sind Übelkeit, orthostatische Probleme, Müdigkeit und Konzentrationsschwäche.

Nach dem Ergebnis einer aktuellen Studie des Deutschen Akromegalie-Registers kann die Mehrzahl der Patienten mit den aufgeführten Medikamenten gut eingestellt werden [4]. In der Studie wurden Daten von 2732 Patienten, die in Kliniken und Schwerpunktpraxen betreut wurden, ausgewertet. 749 Patienten erhielten eine medikamentöse Therapie, wobei am häufigsten Somatostatin-Analoga (55% der Patienten), gefolgt von Wachstumsfaktor-Rezeptorantagonisten (12%) und Dopaminagonisten (9%) verordnet wurden. Die übrigen Patienten erhielten eine Kombination verschiedener Wirkstoffe. Unter der Therapie entwickelten 73% der medikamentös behandelten Patienten normale oder sogar niedrige IGF-1-­Werte. Bei 15,4% der Patienten waren die IGF-1-Werte lediglich leicht erhöht. Patienten mit Akromegalie brauchen allerdings auch nach der erfolgreichen Therapie unbedingt ein Nachsorgeprogramm, um eventuell auftretende Rezidive frühzeitig zu erfassen.

Noch erhebliche Versorgungsmängel

Auf noch erhebliche Versorgungsmängel bei der Diagnostik und Therapie von Menschen mit Akromegalie hat kürzlich das Deutsche Akromegalie-Register aufmerksam gemacht [5]. Trotz des hohen Risikos hinsichtlich der Folgeerkrankungen erhalten demnach in Deutschland viele Patienten keine ausreichende Behandlung. Das zeigt eine Auswertung der Daten der ersten im Register erfassten Patienten, bei denen die Diagnose im Mittel 8,6 Jahre zurücklag. Insgesamt wurden 1344 Fälle analysiert, wobei 89% der Patienten an der Hirnanhangsdrüse operiert wurden. Bei 22% war eine Strahlentherapie durchgeführt worden und 43% erhielten eine medikamentöse Therapie [6].

Bei rund 39% der operierten Patienten wurde eine Heilung erwirkt. In spezialisierten Zentren mit mehr als 30 ent­sprechenden Operationen pro Jahr resultierte sogar eine Heilungsrate von 49,8%. Dank der verschiedenen Therapieoptionen werden entsprechend der Datenanalyse bei der Mehrzahl der im Akromegalie-Register erfassten Patienten normale Hormonwerte erreicht. Bei etwa 20% der Betroffenen wird jedoch keine Krankheitskontrolle erwirkt, obwohl nach den aktuellen Konsensusempfehlungen [7] eine Normalisierung der biochemischen Parameter angeraten wird, um die Morbidität und insbesondere das Mortalitätsrisiko zu reduzieren. Die therapeutischen Möglichkeiten werden aus Sicht der Experten somit bislang offenbar nicht aus­geschöpft. Denn die weiterhin bestehenden erhöhten IGF-1- und Wachstumshormon-Spiegel signalisieren, dass der entsprechende Patient nicht ausreichend therapiert und eine Therapie­eskalation in Erwägung zu ziehen ist. |