Herpes zoster tritt gehäuft bei Personen über 50 Jahre auf [1]. Erreger ist das Varizella-zoster-Virus, das nach einer Windpocken-Erkrankung in den Spinal- bzw. Hirnnervenganglien des Organismus persistiert und bei geschwächtem Immunsystem wieder in Erscheinung tritt. Herpes zoster ist damit keine exogene Neuinfektion, sondern ein endogenes Rezidiv. Typisches Symptom ist ein halbseitiger gürtelförmiger geröteter Hautausschlag mit Bläschen, der in der Regel mit starken Schmerzen einhergeht. Dabei können alle Körperregionen betroffenen sein, zum Beispiel auch Gesicht, Augen, Ohren oder das Gehirn.

Zum Schutz vor Herpes zoster empfiehlt die Ständige Impfkommission für alle Personen ab 60 Jahren die Impfung mit dem adjuvantierten Herpes-zoster-Totimpfstoff [1].

Wann muss behandelt werden?

Herpes zoster verläuft bei Patienten ohne Risikofaktoren für Komplikationen in der Regel selbstlimitierend. In der S2k-Leitlinie „Diagnostik und Therapie des Zoster und der Postzosterneuralgie“ wird empfohlen, folgende Patientengruppen mit einer antiviralen Systemtherapie zu behandeln [2]: Patienten ab 50 Jahren unabhängig von der Lokalisation des Zosters, Zoster im Kopf-Hals-Bereich, bei ausgeprägten Schmerzen, hämorrhagischen oder nekrotischen Läsionen, aberrierenden Bläschen/Satelliten­läsionen, mukokutanem oder multisegmentalem Befall, selbst wenn es nur einzelne Bläschen sind. Es besteht sonst die Gefahr, dass der Zoster generalisiert auftritt. Als häufigste Spätfolge gefürchtet ist die postzosterische Neuralgie, die in Einzelfällen lebenslange Schmerzen bedeutet.

Vier Virustatika zur Auswahl

Eine antivirale Systemtherapie kann die Schwere und Dauer der akuten Beschwerden und die Rate schwerer Komplikationen senken [2]. Zugelassen zur Therapie des Herpes zoster sind die vier oral wirksamen Nukleosidanaloga Aciclovir, Valaciclovir, Famciclovir und Brivudin sowie Aci­clovir zur parenteralen Applikation (s. Tab.). Die antivirale Therapie sollte so früh wie möglich begonnen werden, am besten innerhalb von 72 Stunden nach Symptombeginn. In mehreren kontrollierten Studien wurde bewiesen, dass Aciclovir wirksamer ist als Placebo in der Linderung von Schmerzen und Hautläsionen. Es gibt Hinweise darauf, dass Valaciclovir Aciclovir zur Behandlung der Dauer und Schwere des Zoster-assoziierten Schmerzes überlegen ist, aber nicht in Bezug auf die Dauer der Hautläsionen. Die Vergleiche Famciclovir mit Aciclovir, Brivudin mit Aciclovir sowie Valaciclovir mit Famciclovir ergaben keine statistisch signifikanten Unterschiede im Behandlungserfolg. Insgesamt ist die Evidenz für die Überlegenheit von Valaciclovir, Famciclovir und Brivudin gegenüber oralem Aciclovir hinsichtlich der unterschiedlichen Outcomes unsicher. Das betrifft auch die Verhinderung einer Post-Zoster-Neuralgie.

Bei Patienten, die keine Indikation zur intravenösen Therapie mit Aciclovir haben, empfehlen die Leitlinienautoren eine gemeinsame Entscheidungsfindung (shared decision making) zur Auswahl des Virustatikums unter Berücksichtigung der Einnahmefrequenz, Kontraindikationen, Komorbidität, Arzneimittelinteraktionen und nicht zuletzt der Kosten. Im Interview auf S. 25 bekräftigt Prof. em. Dr. Gerd Gross, ehemaliger Direktor der Universitäts-Hautklinik Rostock, dass sich Patienten auch ruhigen Gewissens auf ein günstiges Präparat einstellen lassen können, ohne den Therapieerfolg zu gefährden.

Brivudin: Vorteile vs. Risiken

Brivudin hat gegenüber den anderen Nukleosidanaloga den Vorteil, dass es nur einmal täglich angewendet werden muss. Zudem ist es in diesem Reigen der einzige Wirkstoff, dessen Dosis bei eingeschränkter Nierenfunktion nicht angepasst werden muss, da es geringer abhängig von der renalen Exkretion ist. Bei niereninsuffizienten Patienten mit Zoster wird aus diesem Grund entweder die orale Therapie mit Brivudin oder optimalerweise die intra­venöse Gabe von Aciclovir empfohlen.

Brivudin birgt auf der anderen Seite hohe Risiken. Es ist kontraindiziert bei immunsupprimierten Patienten sowie aufgrund möglicher lebensbedrohlicher Arzneimittelinteraktionen bei Patienten, die in den letzten vier Wochen mit 5-Fluoropyrimidin-haltigen Medikamenten (z. B. 5-Fluoro­uracil, Flucytosin) behandelt wurden. Zuletzt warnte das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) im Mai 2020 vor der Wechselwirkung: Da Brivudin durch Hemmung des Enzyms Dihydropyrimidin-Dehydrogenase (DPD) den Abbau von Fluoropyrimidinen stört, kann es zu einer tödlichen Überdosis der Zyto­statika kommen. Trotz mehrerer Rote-Hand-Briefe kommt es immer wieder zu Behandlungsfehlern [3].

Wann Aciclovir erste Wahl ist

In einigen besonderen Situationen ist Aciclovir vor allen anderen Virustatika zu bevorzugen. So gilt es in Schwangerschaft und Stillzeit als am besten untersucht [4]. Grundsätzlich sollte der Einsatz bei komplizierten Verläufen und unter besonderer Vorsicht erfolgen. In schweren Fällen mit hohem Risiko sollten die Patienten die antivirale Therapie nicht selbst durchführen, sondern stationär aufgenommen und mit Aciclovir i. v. behandelt werden. Dies gilt insbesondere für ältere Patienten mit Zoster im Kopf-Hals-Bereich, immunsupprimierte Patienten oder bei Zeichen einer viszeralen oder zentralnervösen Beteiligung [2]. Bei Patienten mit Zoster oticus, ausgeprägten Schmerzen und/oder Lähmung multi­pler Hirnnerven wird eine Kombina­tionstherapie aus intravenöser Gabe von Aciclovir und systemischen Corticosteroiden, von HNO-, Augen- und Nervenärzten verabreicht, empfohlen. Auch bei Patienten mit akuter retinaler Nekrose als Komplikation eines Zoster ophthalmicus sollte die Wahl auf Aciclovir fallen, zunächst intravenös, dann oral für mehrere Monate. |