Tadalafil auf Rezept

Die rechtliche Grundlage, die den Ausschluss unter anderem für Arzneimittel definiert, bildet § 34 SGB V:

„§ 34 Ausgeschlossene Arznei-, Heil- und Hilfsmittel (1) Nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel sind von der Versorgung nach § 31 ausgeschlossen. Der Gemeinsame Bundesausschuss legt in den Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 fest, welche nicht verschreibungspflichtigen Arzneimittel, die bei der Behandlung schwerwiegender Erkrankungen als Therapiestandard gelten, zur Anwendung bei diesen Erkrankungen mit Begründung vom Vertragsarzt ausnahmsweise verordnet werden können. Dabei ist der therapeutischen Vielfalt Rechnung zu tragen. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat auf der Grundlage der Richtlinie nach Satz 2 dafür Sorge zu tragen, dass eine Zusammenstellung der verordnungsfähigen Fertigarzneimittel erstellt, regelmäßig aktualisiert wird und im Internet abruffähig sowie in elektronisch weiterver­arbeitbarer Form zur Verfügung steht. Satz 1 gilt nicht für: 1. versicherte Kinder bis zum vollendeten 12. Lebensjahr, 2. versicherte Jugendliche bis zum vollendeten 18. Lebensjahr mit Entwicklungsstörungen. Für Versicherte, die das achtzehnte Lebensjahr vollendet haben, sind von der Versorgung nach § 31 folgende verschreibungspflichtige Arzneimittel bei Verordnung in den genannten Anwendungsgebieten ausgeschlossen: 1. Arzneimittel zur Anwendung bei Erkältungskrankheiten und grippalen Infekten einschließlich der bei diesen Krankheiten anzuwendenden Schnupfenmittel, Schmerzmittel, hustendämpfenden und hustenlösenden Mittel, 2. Mund- und Rachentherapeutika, ­ausgenommen bei Pilzinfektionen, 3. Abführmittel, 4. Arzneimittel gegen Reisekrankheit. Von der Versorgung sind außerdem Arzneimittel ausgeschlossen, bei deren Anwendung eine Erhöhung der Lebensqualität im Vordergrund steht. Ausgeschlossen sind ins­besondere Arzneimittel, die überwiegend zur Behandlung der erektilen Dys­funktion, der Anreizung sowie Steigerung der sexuellen Potenz, zur Raucherentwöhnung, zur Abmagerung oder zur Zügelung des Appetits, zur Regulierung des Körpergewichts oder zur Verbesserung des Haarwuchses dienen. Das Nähere regeln die Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6. […].“

Verordnungsausschluss für Lifestyle-Arzneimittel

In diesem Paragrafen ist bekanntermaßen unter anderem der Verordnungsausschluss für nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel für Erwachsene ab 18 Jahren vereinbart, sowie die Möglichkeit für den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA), im Rahmen der An­lage I der Arznei­mittel-Richtlinie (AM-RL) Ausnahmen dazu zu bestimmen. Auch der Umgang mit Lifestyle-Arzneimitteln ist hier geregelt und der G-BA führt dazu ebenfalls eine Anlage der AM-RL, die eine Übersicht der Lifestyle-Arzneimittel umfasst. Hier werden Wirkstoffe aufgeführt, bei deren Anwendung nach SGB V „eine Erhöhung der Lebensqualität im Vordergrund steht“. Dabei handelt es sich insbesondere um Arzneimittel zur Behandlung der erektilen Dysfunktion, Potenzmittel, Raucherentwöhnungsmittel, Appetit­zügler, Mittel zur Regulierung des Körpergewichts und Haarwuchsmittel.

Lifestyle-Arzneimittel können grundsätzlich nicht zulasten der GKV verordnet werden. Arzneimittel, die davon betroffen sind, sind in der Anlage II zum Abschnitt F der AM-RL („Gesetzliche Verordnungsausschlüsse in der Arzneimittelversorgung und zugelassene Ausnahmen – Verordnungsausschluss von Arzneimitteln zur Erhöhung der Lebensqualität gemäß § 34 Abs. 1 Satz 7 SGB V (Lifestyle Arzneimittel)“) in Gruppen, aufgelistet nach Wirkstoffen und unter Nennung von Fertigarznei­mitteln, aufgeführt. Einige prominente Beispiele sind Xenical, Caverject, Viagra, Levitra, Niquitin, Champix und Regaine.

Trotzdem kennt jede Apotheke GKV-Verordnungen über Arzneimittel, die auf dieser Liste zu finden sind. Dann stellt sich immer die Frage, ob ein Arzt solche Arzneimittel unter bestimmten Umständen doch verordnen darf oder ob eine Retaxation droht.

Ausnahmen bei Lifestyle-­Arzneimitteln

Für einige Wirkstoffe, die in Anlage II aufgeführt werden, gibt es Ausnahmen vom allgemeinen Verordnungs­aus­schluss. Beispielsweise kann Alprostadil ­(Caverject) als Diagnostikum zulasten der GKV abgerechnet werden. Der Wirkstoff Tadalafil kann in der Stärke von 5 mg zur Behandlung des benignen Prostatasyndroms bei erwachsenen Männern eingesetzt werden und gilt in dieser Indikation nicht als Lifestyle-Arzneimittel. Für die Wirkstoffe Betamethasonacetat (Celestan) und Triamcinolon gilt der Verordnungsausschluss nur für das Anwendungsgebiet Alopecia areata. In anderen Indikationen ist die Ver­ordnung ganz normal zulasten der GKV möglich.

Was ist in der Apotheke zu beachten?

Wird ein Arzneimittel, das als Lifestyle-Arzneimittel gilt, zulasten der GKV verordnet, so hat die Apotheke hier gemäß den aktuellen Lieferver­trägen eine Prüfpflicht: Diese dürfen nicht zulasten der GKV abgegeben werden. So gilt nach § 5 Abs. 1 des Arzneiversorgungsvertrags der Ersatzkassen: „§ 5 Abgabebestimmungen (1) Verordnungen von 1. Fertigarzneimitteln, die nach § 34 Absatz 3 SGB V von der Versorgung nach § 31 SGB V ausgeschlossen sind, […] 5. Fertigarzneimitteln nach § 34 Absatz 1 Satz 7 SGB V, die in Anlage II der Arzneimittelrichtlinien namentlich genannt sind, […] dürfen nicht zulasten der Ersatz­kassen beliefert werden, es sei denn, sie sind bei bestimmten Indikations­stellungen verordnungs- und erstattungs­fähig.“

Ist das Arzneimittel zwar in der Liste der Lifestyle-Arzneimittel zu finden, jedoch in bestimmten ­Indikationen verordnungsfähig, so kann und muss die Apotheke die Indikation nicht prüfen, ­sofern diese nicht auf der Verordnung angegeben ist. Ist eine Indikation angegeben oder ergibt sich im Beratungs­gespräch ein Hinweis darauf, dass es in einer ausgeschlossenen Indikation angewendet wird, so sollte Rücksprache mit dem Arzt gehalten und das Präparat privat abgerechnet werden, damit nicht im Nachgang eine Retaxation droht.

Grundsätzlich sind Lifestyle-Arzneimittel in der Apotheken-EDV zumeist mit einem entsprechenden Hinweis versehen, der bei der Abgabe auf den Verordnungsausschluss hinweist. Daher an dieser Stelle nochmals der Tipp, dass Hinweisfenster, die in der EDV aufpoppen, immer geprüft und nicht einfach weggeklickt werden sollten, um nicht in diese Retaxfalle zu tappen. |