Den Appetit anregen

Das Risiko, eine Tumorkachexie zu entwickeln, ist besonders hoch bei Patienten mit einem Pankreaskarzinom, generell bei gastroösophagealen Tumoren, bei Kopf-Hals-Tumoren und auch beim Lungenkarzinom [1]. Die extreme Auszehrung ist nicht selten die eigentliche Ursache von Krebstodesfällen [2].

Eine Kachexie liegt per definitionem [1] vor, wenn

• der Patient in den letzten sechs Monaten ungewollt mehr als 5% seines Körpergewichts verloren hat oder
• bei einem ungewollten Gewichtsverlust von mehr als 2% der Body Mass Index (BMI) unter 20 sinkt oder
• bei einem ungewollten Gewichtsverlust von mehr als 2% ein starker Abbau der Muskulatur an den Armen, Beinen sowie dem Schulter- und Beckengürtel festzustellen ist.

„Es werden drei Stadien differenziert, die Präkachexie, die Kachexie und die refraktäre Kachexie“, erläuterte Prof. Dr. Martin Smollich, Fachapotheker für klinische Pharmazie am Institut für Ernährungsmedizin des Universitätsklinikums Schleswig-Holstein, in seinem Vortrag bei der Interpharm (s. Tab.). In extremen Fällen kann es bei der Tumorkachexie sogar zu einem Verlust von bis zu 80% des Körperfetts und der Skelettmuskelmasse kommen [2].

Folge des Tumors und seiner Therapie

Die Ursachen der Kachexie sind nach Smollich vielschichtig. Dreh- und Angelpunkt ist der Tumorstoffwechsel, über den proinflammatorische Neurotransmitter wie beispielsweise Interleukin 1 (IL-1) und Interleukin 6 (IL-6) sowie der Tumornekrosefaktor α (TNF-α) gebildet werden. Es resultiert laut Smollich eine systemische Entzündung, wobei die aus dem Tumorgewebe freigesetzten Neurotransmitter auf das Gehirn, die Leber, die Skelettmuskulatur und das Fettgewebe wirken. Sie führen zum Appetitverlust, zum Protein­abbau in der peripheren Muskulatur, zu einer vermehrten Insulinresistenz und zum Umbau von weißem in braunes Fettgewebe. Es kann dadurch zu einem vermehrten Energieumsatz und zu einem katabolen Zustand kommen, wobei mehr Fett- und Muskelmasse abgebaut wird, als neu gebildet werden kann. Damit resultiert zwangsläufig ein ungewollter Gewichtsverlust [1]. Tierexperimentelle Befunde deuten außerdem darauf hin, dass es offenbar eine Art Genschalter in der Leber gibt, der die Fettsynthese blockiert und damit die Kachexie antreibt [2].

Die Probleme verstärken sich oftmals durch direkte Konsequenzen des Tumorwachstums und/oder der Tumortherapie. So können infolge des Tumors die Verwertung und Auf­nahme von Nährstoffen im Magen-Darm-Trakt gestört sein. Viele Tumorpatienten leiden zudem als Folge der Therapie unter Übelkeit und Erbrechen, unter Diarrhö oder Obstipation sowie unter Geruchs- und Geschmacksveränderungen. Je nach Tumor und Therapiewahl kann es ferner zu Schluckstörungen, Mundtrockenheit, Mukositis, Stomatitis oder Mundsoor kommen [1]. Dies sind Faktoren, die die Nahrungsaufnahme erschweren und so neben der systemischen Entzündungsreaktion die Entwicklung einer Tumorkachexie begünstigen. „Die Tumorkachexie ist damit eine Folge der Krankheit und auch deren Therapie“, erklärte Smollich [5].

Es handelt sich nach seiner Darstellung um eine „tumor­bedingte, katabole, entzündliche Stoffwechsellage“. Dabei ist die Tumorkachexie abzugrenzen von der Anorexie, bei der es zum Appetitverlust und dadurch zum Gewichtsverlust kommt, und von der Sarkopenie, bei der ein progressiver Verlust an Muskelmasse mit daraus resultierenden Funktionseinbußen zu beobachten ist [3].

Fatale Auswirkungen

Die Tumorkachexie hat oftmals für die betroffenen Patienten fatale Auswirkungen. Sie begünstigt die Entwicklung von Komplikationen wie Infektionen, einer Lungenentzündung und Wundheilungsstörungen [1] und führt zu vermehrten Klinikaufenthalten. Der Schwund der Muskulatur macht die Patienten zudem schwach und immobil und verschlechtert das Ansprechen auf die Therapie [2].

Dadurch kann sich die Gesamtprognose des Patienten verschlechtern – nicht zuletzt weil die Tumortherapie bei schlechtem Ernährungszustand nicht optimal durchgeführt werden kann. Damit kann die Lebenserwartung verkürzt sein. „Geschätzte 20% der Krebstodesfälle gelten als direkte Folge der Kachexie“, teilt das Deutsche Krebsforschungs­zentrum (DKFZ) mit [2]. Eine häufige Todesursache ist dabei ein Versagen der Atemmuskulatur. Die Tumorkachexie bedingt zudem eine eingeschränkte körperliche Leistungs­fähigkeit und beeinträchtigt die Lebensqualität der Patienten. Diese erleben infolge des Verlusts an Muskelkraft oft erhebliche Funktionseinschränkungen. Die Mangelernährung ist zudem häufig von einer vermehrten Müdigkeit bis hin zur Fatigue begleitet.

Management der Tumorkachexie

Eine effektive Prävention der Tumorkachexie ist nicht möglich, zumal diese nicht selten bereits bei der Diagnose­stellung des Tumors manifest ist. Es sollte daher unmittelbar nach der Diagnose des Tumorleidens ein Screening auf eine Mangelernährung erfolgen, gefolgt von einem individuellen Ernährungsassessment und gegebenenfalls auch einer Pharmakotherapie.

Unabhängig davon ist unbedingt nach vermeidbaren Ur­sachen der Mangelernährung zu fahnden und zu versuchen diese zu beheben. Hierzu gehören beispielsweise eine schlecht sitzende Zahnprothese und ein mangelhafter Zahnstatus. Zu erfragen sind ferner eine Dysphagie oder auch eine Refluxösophagitis, die die Nahrungsaufnahme stören können, sowie Nebenwirkungen der Tumortherapie wie Übelkeit, Erbrechen und Diarrhö.

Außerdem kann das Essen beispielsweise durch Hektik, unangenehme Gerüche oder zu große Nahrungsmittel­portionen auf dem Teller belastend für den Betroffenen sein. Nicht selten wird die Tumorkachexie außerdem durch falsche Vorstellungen der Patienten unterstützt, zum Beispiel durch die Angst vor einer Stuhlinkontinenz nach dem Essen, durch vermeintliche „Krebsdiäten“ oder durch Diätfehler mit dem Ziel einer gesunden Ernährung. So versuchen viele Patienten, sich fettarm zu ernähren, da eine fettreiche Kost allgemein als ungesund erachtet wird.

Es gibt zudem laut Krebsinformationsdienst (KID) des DKFZ keine „Krebsdiät“. Entsprechend im Internet, in Zeitschriften und Büchern oder von Bekannten propagierte Ernährungsregeln werden von den Experten kritisch beurteilt. „Selbst manche sehr populäre Krebsdiäten sind einseitig und für die Patienten viel zu belastend“, heißt es beim Krebsinformationsdienst [4]. Eine gute Aufklärung über die Bedeutung und die Ziele der Ernährung bei Tumorleiden ist daher das A und O im Kampf gegen die Tumorkachexie.

Es ist zudem eine individuelle Ernährungstherapie einzuleiten. „Alle Menschen mit einer Krebserkrankung sollten unabhängig von ihrem Ausgangs-BMI und ihrem Körper­gewicht frühestmöglich ein professionelles ernährungsmedizinisches Screening erhalten“, betonte Professor Smollich. Dieses Screening muss regelmäßig wiederholt werden, und der Patient wie auch sein Arzt sollten auf die „Ärztliche Notwendigkeitsbescheinigung zur Ernährungstherapie“ hingewiesen werden (s. Kasten). Weiter erläuterte Smollich: „Eine individuelle Ernährungstherapie heilt zwar keinen Krebs, kann aber maßgeblich dazu beitragen, das Auftreten von Komplikationen zu reduzieren und sowohl die Lebensqualität wie auch die Gesamtprognose des Patienten zu verbessern“. Die Ernährungstherapie sollte begleitet sein von einem gezielten körperlichen Training, soweit dies möglich ist, sowie von einer psychologischen Unterstützung bei Stress-, Angst- und Depressionssymptomen [1].

Stadiengerechte Ernährungstherapie

Die Behandlung der Tumorkachexie ist abhängig vom Sta­dium der Auszehrung. Liegt eine Präkachexie vor, ist eine individuelle Ernährungsberatung wichtig. Die Patienten sollten motiviert werden, ihre Nahrung mit hochkalorischen Lebensmitteln wie Sahne, Butter und Ölen anzureichern. Gemeinsam mit einem geschulten Ernährungsberater ist ein abwechslungsreicher Speiseplan zu erstellen, der sich möglichst an der Wunschkost des Patienten ausrichtet und flexibel den jeweiligen aktuellen Bedürfnissen angepasst wird, empfiehlt die Deutsche Krebsgesellschaft (DKG) [1]. Lebensmittel, die Übelkeit erregen, sind möglichst zu meiden, ebenso besonders heiße, scharfe, saure oder zu süße Speisen, die die Schleimhäute reizen können. Welche Nahrungsmittel im Einzelnen besonders geeignet sind, hängt von der Krebs­erkrankung und dem Zustand des Patienten ab.

Kann ein Patient keine feste Nahrung mehr zu sich nehmen, sollten ihm Trinknahrung oder passierte Speisen angeboten werden. Die hierfür geeignete trinkfertige Sondennahrung enthält alle wichtigen Nährstoffe. Sie ist in verschiedenen Geschmacksrichtungen erhältlich [1].

Bei manifester Kachexie ist die zusätzliche Aufnahme einer hochkalorischen Trinknahrung indiziert, und es ist auf eine adäquate Proteinzufuhr zu achten. Die Behandlung sollte von einem professionellen Ernährungsberater gesteuert werden. Ihre Ziele bestehen darin, die Energiezufuhr je nach Mobilität auf 20 bis 30 kcal/kg Körpergewicht zu steigern. Die Proteinaufnahme sollte bei 1,2 bis 2 g/kg Körpergewicht liegen. Der Fettanteil der Nahrung bei 35 bis 50% und damit deutlich höher als bei gesunden Menschen. Außerdem sind Vitamine und Mineralstoffe entsprechend ihren Defiziten auszugleichen (Cave: keine Hypersupplementation!) [5]. Bei fortgeschrittener Kachexie ist eine supportive künstliche enterale Ernährung mittels einer Magensonde angezeigt und eventuell auch eine parenterale Ernährung. Im Falle einer refraktären Kachexie beschränkt sich die Therapie jedoch auf das palliative Lindern von Hunger und Durst.

Welche Unterstützung Menschen mit einer Krebserkrankung hinsichtlich ihrer Ernährung brauchen, ist somit von der individuellen Situation abhängig. Sind die Patienten weiterhin körperlich aktiv, benötigen sie laut KID eine andere Ernährung als Patienten, die in ihrer Bewegung eingeschränkt sind. Außerdem haben Patienten mit einer fort­geschrittenen Krebserkrankung meist andere Bedürfnisse als Patienten, deren Tumor erfolgreich behandelt werden konnte. Pauschalrezepte für eine gute und richtige Ernährung während einer Krebserkrankung gibt es folglich nicht. Die Ernährungstherapie muss sich am aktuellen Zustand des Patienten ausrichten und bei sich ändernder Grund­situation entsprechend angepasst werden (s. Kasten: „Tipps zur Ernährung“).

Pharmakotherapeutische Ansätze

Die Möglichkeiten der Pharmakotherapie sind limitiert. Selbstverständlich sollten Beschwerden entsprechend behandelt werden, die die Nahrungsaufnahme beeinträchtigen, wie beispielsweise Übelkeit und Erbrechen, Schmerzen oder Stomatitis.

Bei einer refraktären Kachexie können Glucocorticoide, Progesterone oder Cannabinoide zur Appetitsteigerung eingesetzt werden. Meist kommt es dabei allerdings zu keiner nennenswerten Steigerung des Körpergewichts und wenn doch, dann handelt es sich meist eher um Wassereinlagerungen als um die Zunahme an Muskelmasse. Die Nebenwirkungen sind zu beachten. Bei den ersten beiden Wirkstoffgruppen können z. B. eine zusätzliche Muskelatrophie und damit weitere körperliche Einschränkungen auftreten [5].

Aufgrund der Pathophysiologie wurden in Studien auch Wirkstoffe, die gegen TNF-α oder IL-6 gerichtet sind, untersucht. Diese zeigten aber keine oder nur geringe Effekte. COX-Hemmer wie Celecoxib, die aufgrund ihrer antiinflammatorischen Wirkung eingesetzt werden, führten in Studien zu einer Erhöhung des BMI und der Lebensqualität, verbesserten aber nicht die Gesamtprognose. Anamorelin, das auf das Ghrellin-System wirkt und zu einer Appetitsteigerung führt, ist aufgrund eines negativen Nutzen-Risiko-Profils 2017 von der Europäischen Arzneimittelbehörde abgelehnt worden. THC-Analoga wie Nabilon können sowohl Appetit als auch Lebensqualität steigern, aber eine erhöhte Funktionalität kann unter ihnen nicht beobachtet werden [5].

Bislang gibt es keine zugelassene spezifische Pharmako­therapie der Tumorkachexie. Ziel der Behandlung ist es, den weiteren Gewichtsverlust zu verhindern, Komplikationen abzuwenden und dem Patienten zu mehr Lebensqualität zu verhelfen. Eine tatsächlich kurative Therapie existiert bei der Tumorkachexie bislang nicht. |