Es juckt!

Ein akuter Juckreiz ist meist ein Alarmsignal nach Kontakt mit bestimmten Substanzen wie Insektengiften. Er ruft das Verlangen hervor, sich zu kratzen und damit potenziell hautschädigende Einflüsse schnellstmöglich zu entfernen. Aus akut wird aber schnell chronisch: Hält der Juckreiz über sechs Wochen an, spricht man von chronischem Pruritus. Er kann entkoppelt vom Auslöser fortbestehen, verliert dann seine eigentliche Warnfunktion und wird zum eigenständigen Krankheitsbild [1, 2]. Generell können hinter chronischem Juckreiz verschiedene Ursachen stecken. Je nach Anamnese und klinischem Bild erfolgt die Einteilung in drei Kategorien (s. Abb. 1): Die erste Gruppe umfasst Patienten mit dermatologischen Erkrankungen, wie z. B. einer atopischen Dermatitis, Psoriasis oder Urtikaria. Hier ist primär veränderte, läsionale Haut zu sehen. Zur zweiten Gruppe – dem chronischen Pruritus mit primär unveränderter Haut – zählen vor allem Patienten mit internistischen, neuro­logischen und psychischen Erkrankungen (z. B. Diabetes mellitus, chronische Niereninsuffizienz, Post-Zoster-Neuralgie, Depression), sowie Medikamenten-induziertem Juckempfinden. Patienten mit chronischen Kratzläsionen gehören zur dritten Gruppe. Dann herrschen Exkoriationen, chronische Prurigo oder Lichen simplex vor [3].

Psychischen Leidensdruck beachten

Chronischer Pruritus kann in jedem Lebensalter auftreten und unterschiedliche Patientengruppen betreffen. In Deutschland beträgt die Prävalenz in der erwachsenen Bevölkerung durchschnittlich 13 bis 17%, bei ausgewählten Erkrankungen liegt sie sogar deutlich höher: bei dem atopischen Ekzem und Urtikaria beispielsweise bei 100%, bei Herpes zoster bei 30 bis 58% und bei Diabetes mellitus bei bis zu 49% [4, 5]. Nur maximal die Hälfte der Patienten erhält derzeit eine kontinuierliche ärztliche Betreuung und nur 7% eine Therapie – und das, obwohl der Juckreiz ein sehr belastendes Symptom für die Patienten ist, wie zahlreiche Studien belegen [1, 4]. Es kommt zu einem erheblichen Leidensdruck bei vielen Betroffenen, die Lebensqualität ist deutlich reduziert. Vor allem quälender nächtlicher Juckreiz kann gravierenden Schlafmangel verursachen, gefolgt von Müdigkeit, Angstzuständen und Depression über sozialen Rückzug bis hin zu Suizidalität [7, 8]. Daher empfiehlt die aktualisierte Leitlinie ausdrücklich, die psychischen Auswirkungen sowie die subjektive Belastung der Patienten zu erheben. Wichtig sind Fragen nach einem niedergeschlagenen, hoffnungslosen Gefühl sowie nach Freud- und Interesselosigkeit im letzten Monat, aber auch nach nervlicher Anspannung oder Ängstlichkeit [1].

Pruritusmessung: stark, stärker, am stärksten

Pruritus ist immer noch ein sehr subjektives Symptom, das nicht anhand standardisierter Laborparameter gemessen werden kann. In der Praxis hat sich die Erfassung der subjektiven Pruritusintensität bewährt. Hierzu wird eine visuelle Analogskala (VAS), verbale Ratingskala (VRS) oder numerische Ratingskala (NRS; 0: kein Pruritus, 10: stärkstes vorstellbares Juckempfinden) empfohlen. Erfragt werden ebenso Häufigkeit und Dauer des Pruritus, Kratzverhalten, Bewältigungsstrategien sowie Beeinträchtigungen der Lebensqualität. Hierzu können standardisierte Fragebögen (z. B. ItchyQoL Questionnaire) herangezogen werden. Betroffene sollten zudem ein Symptomtagebuch führen – entweder als Papierversion oder App-basiert (z. B. ItchyApp). Die gesammelten Informationen erleichtern es dem Arzt, die richtige Therapieentscheidung zu treffen und den Behandlungserfolg zu beurteilen [1, 2].

Zur Diagnostik des chronischen Pruritus zählt eine sorgfältige Anamnese hinsichtlich Juckempfinden, Kratzverhalten und potenziellen Ursachen sowie eine klinische Untersuchung mit gründlicher Inspektion der gesamten Haut einschließlich der Schleimhäute, Kopfhaut, Haare, Nägel und Anogenitalregion. Dabei müssen Kratzläsionen von primären Hautveränderungen durch Dermatosen abgegrenzt werden. Außerdem empfiehlt die Leitlinie eine Palpation von Leber, Milz, Nieren und Lymphknoten, um internistische Ursachen nicht zu übersehen. Bei unklarer Genese können Labordiagnostik, apparative Untersuchungen und Biopsien weiterhelfen [3].

Es gibt keine allgemeingültige, einheitliche Therapie des chronischen Juckreizes. Die aktuelle Leitlinie empfiehlt ein symptom- und ursachenorientiertes schrittweises Vorgehen und das Erstellen individueller Therapiepläne (s. Abb. 2). Darüber hinaus geben die Tabellen 12 bis 19 in der Leitlinie ­einen Überblick über die evidenzbasierten Therapiesäulen ­(Phototherapie, topischen und systemischen Arzneimitteln). Zudem steht eine neue Tabelle für besondere Behandlungsoptionen bei Schwangeren zur Verfügung. Allgemein gilt für alle Prurituspatienten: Primär sind die zugrunde liegenden Erkrankungen zu behandeln, Allergene zu meiden oder auslösende Medikamente abzusetzen. Daneben tragen bereits einige Allgemeinmaßnahmen zur Symptomlinderung bei. Hierzu zählen: Reinigung der Haut mit milden Waschsyndets, nach Wasserkontakt Haut nur vorsichtig trockentupfen und Tragen weicher, luftiger Kleidung aus Baumwolle. Eine entscheidende Rolle kommt der rückfettenden und hydratisierenden Basistherapie mit Glycerin, Harnstoff oder Milchsäure zu, die auch in beschwerdefreien Intervallen mindestens einmal täglich beibehalten werden sollte. Bei der Wahl des richtigen Pflegepräparats müssen der Hautzustand, die Jahreszeit sowie die Akzeptanz inklusive Alltagsgewohnheiten des Patienten berücksichtigt werden [1].

Juckreiz topisch lindern

Über die reine Basistherapie hinaus haben sich topische Lokal­anästhetika bei Juckreiz bewährt. Sie wirken auf N-Methyl-D-Aspartat-Rezeptoren und Natrium-Kanäle in peripheren Nervenfasern. Polidocanol oder Mentholderivate wie Menthoxypropanediol werden von den Leitlinienexperten aufgrund positiver Studienergebnisse ausdrücklich zur topischen Therapie des chronischen Pruritus empfohlen. Auch Lidocain kann zum Einsatz kommen. Topische Glucocortico­steroide lindern ebenfalls den Juckreiz, was allerdings auf die antiinflammatorische Wirkung zurückzuführen ist. Es gibt hingegen keine Evidenz für einen direkten antipruritischen Effekt. Die Leitlinie empfiehlt daher topische Glucocortico­steroide nicht für Pruritus ohne entzündliche kutane Veränderungen, einzige Ausnahme: Es fehlen andere Therapieoptionen. Topisch appliziertes Capsaicin ist vor allem wirksam bei neuropathischem Pruritus. Es bindet an den Hitze-Ionenkanal TRPV1 (Transient receptor potential channel) auf sensorischen Nervenfasern, wodurch ein Brenn- und Wärmegefühl eintritt und das Juckempfinden überdeckt wird. Bei lokalisiertem Pruritus stehen im Neuen Rezeptur-Formularium (NRF) die hydrophile Capsaicinoid-Creme 0,025 bis 0,1% (NRF 11.125) und die lipophile Capsaicinoid-Creme 0,025 bis 0,25% (NRF 11.146) für eine mehrfach tägliche Anwendung zur Verfügung. Bei brachioradialem Pruritus mit Schmerzen und Brennen an der Außenseite des Unterarms und Notalgia parästhetica, einer Neuropathie mit Sensibilitätsstörungen im Bereich des Schulterblatts, kann eine Therapie mit einem 8%-igen Capsaicin­-Pflaster (Qutenza^®) erwogen werden [1].

Von Antihistaminika, Agonisten und Antagonisten

Bei schwerwiegenderen Fällen reicht eine topische Behandlung oft nicht zur Symptomlinderung aus, hier ist eine zusätzliche systemische Therapie erforderlich. Gerade in diesem Bereich gibt es wichtige Neuerungen. So haben Antihist­aminika in der aktualisierten Leitlinie an Stellenwert verloren. Von einer ausdrücklichen Empfehlung bei chronischem Juckreiz sind die Experten abgekommen. Nicht sedierende Antihistaminika wie Cetirizin, Loratadin, Desloratadin oder Fexofenadin können bei chronischem Pruritus „erwogen“ werden, mitunter auch hoch dosiert (bis zu vierfacher Standarddosis). Bei der Urtikaria sind diese Wirkstoffe nach wie vor die Therapieoption der ersten Wahl, da Histamin hier den wichtigsten Pruritusauslöser darstellt. Bei atopischer Dermatitis wirken Antihistaminika jedoch nicht, weil der Juckreiz in diesem Fall nicht über den Histamin-1-Rezeptor vermittelt wird [1].

Als weitere Systemtherapeutika werden Gabapentin und Pregabalin mittlerweile bei diversen pruritischen Erkrankungen eingesetzt, speziell bei neuropathischem und cholestatischem Pruritus, aber auch bei Juckreiz unklarer Genese. Sie binden an Calcium-Kanäle präsynaptischer, peripherer und zentraler Neuronen und verringern den Calcium-Einstrom in die Neuronen, sodass die Ausbildung eines Aktionspotenzials gehemmt wird. Die Dosierung sollte schrittweise erhöht werden bis zum Erreichen des therapeutischen Bereichs. Bei älteren Patienten und chronischer Nieren­insuffizienz ist eine Dosisanpassung und engmaschige Kontrolle notwendig [1].

Die μ-Opioidrezeptor(MOR)-Antagonisten Naltrexon (oral) und Naloxon (intravenös) entfalten ihren antipruritischen Effekt über das zentrale Nervensystem (ZNS), vermutlich durch eine Aktivierung von hemmenden Interneuronen auf spinaler Ebene. In kontrollierten Studien konnte ein juckreizlindernder Effekt bei urämischem, cholestatischem und atopischem Pruritus nachgewiesen werden. Auch bei chronischem Pruritus unklarer Genese wird die Verwendung von MOR-Antagonisten empfohlen. Wichtig ist die Aufklärung der Patienten über anfängliche Nebenwirkungen wie Erbrechen, Schwindel und Müdigkeit sowie den abschwächenden Effekt im Falle einer Morphin-basierten Schmerztherapie[1].

Neben den bereits eingesetzten MOR-Antagonisten sind ­κ-Opioid-Rezeptor(KOR)-Agonisten von Interesse in der ­Therapie des chronischen Pruritus. Hierzu zählt der Wirkstoff Nalfurafin, der aufgrund positiver kontrollierter Studien in Japan zur Therapie des urämischen Pruritus auf dem Markt ist [10]. Ein weiterer KOR-Agonist ist Difeli­kefalin ­(Kapruvia^®), ein neuer Wirkstoff, den die EU-Kommission kürzlich für dialysepflichtige Patienten mit moderatem bis starkem Pruritus zugelassen hat. Zugrunde hierfür liegen zwei placebokontrollierte Phase-III-Studien: KALM-1 und -2. Den primären Endpunkt – eine Verbesserung von mindestens drei Punkten auf der Worst Itching-Numerical Rating Scale nach zwölf Wochen – erreichten in KALM-1 51% der Probanden unter Difelikefalin (vs. 27,6% unter Placebo), in KALM-2 waren es 54% (vs. 42,2% unter Placebo). Die häufigsten, vorübergehenden Nebenwirkungen waren Schläfrigkeit, Benommenheit, Schwindelgefühl, Parästhesie, Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen und Durchfall [11]. Auch Nalbuphin, ein kombinierter MOR-Antagonist und KOR-Agonist, ist ein vielversprechender Kandidat bei chronischem Pruritus. Sein juckreizlinderndes Potenzial konnte bei Patienten mit moderatem bis schwerer Prurigo nodularis gezeigt werden [12].

Neue Empfehlungen spricht die Expertengruppe für die Therapie der chronisch nodulären Prurigo aus. Bei dieser Hauterkrankung mit juckenden Hautknötchen vor allem an den Extremitäten haben sich bisher topische Steroide, UV-Therapie sowie die Gabe systemischer Gabapentinoide bewährt. Verschiedene Fallberichte und Studien ermöglichen den Schluss, dass Patienten auch von systemischen Immunsuppressiva profitieren – konkret von Ciclosporin, Metho­trexat oder Azathioprin, jeweils nach vorsichtiger Nutzen-Risiko-Abwägung. Dabei sind bestehende Komorbiditäten und Komedikation unbedingt zu berücksichtigen. Ebenfalls kann Dupilumab, ein humaner monoklonaler IgG4-Antikörper, zur Therapie der chronisch nodulären Prurigo in Betracht kommen. Erfolgreich eingesetzt wird dieses Biologikum bereits zur Behandlung der moderaten bis schweren atopischen Dermatitis [1].

Ausblick

Die Pathogenese des chronischen Pruritus ist bisher noch nicht bis ins Detail geklärt. Doch zunehmende Erkenntnisse rund um die einzelnen Krankheitsmechanismen ermöglichten in den vergangenen Jahren die Zulassung zahlreicher neuer zielgerichteter Therapiemöglichkeiten. Hierzu zählen beispielsweise der IgG4-Antikörper Dupilumab, der JAK-­Inhibitor Baricitinib oder der IgE-Antikörper Omalizumab, aber ganz aktuell auch der Opioid-Rezeptormodulator ­Di­felikefalin. Zudem befinden sich weitere innovative Wirkstoffe in der Entwicklung. Damit dürfte sich das Therapiespektrum bei chronischem Juckreiz in absehbarer Zeit erweitern und sowohl den behandelnden Ärzten als auch den Patienten bessere Optionen für eine effektive Behandlung der Beschwerden bieten. |