Noch einmal erinnert sei an die im Prinzip triviale Erkenntnis, dass Blutdruck nichts Statisches ist, sondern sich wie die Pulsfrequenz an psychische und körperliche Belastung anpasst (s. Tab.). Als Risikofaktoren gelten jedoch lediglich erhöhte Ruheblutdruckwerte, die zu ermitteln sind.

• So können der Genuss von Alkohol oder Coffein-haltigen Getränken, aber auch Nicotin-Konsum und Mahlzeiten kurz vor der Untersuchung den Blutdruck beeinflussen. Es sollten mindestens 30 Minuten Abstand zu einer Blutdruckmessung eingehalten werden.
• Sprechen während der Messung kann die Werte der Messung erhöhen. Es wird übrigens auch dem Unter­suchenden empfohlen, die Messung schweigend durch­zuführen.
• Angst, Schmerz, Freude, Aufregung und z. B. eine gefüllte Harnblase erhöhen den Sympathikotonus und führen zunächst zu einer raschen Erhöhung der Herzfrequenz, danach steigt erst der Wert für die Systole und nachfolgend auch der Wert für die Diastole. Es sollte also in ruhiger und entspannter Umgebung, nach mindestens fünf Minuten Ruhephase und nicht mit gefüllter Harnblase gemessen werden.
• Kälteexposition kurz vor der Messung kann den Blutdruck ebenfalls deutlich erhöhen, je nach Außentemperatur sollte also abgewartet werden, bis sich ein eventuell unterkühlter Patient in normaler Raumtemperatur aufgewärmt hat (es gibt auch Hinweise, dass sehr kalte Hände des Untersuchenden bzw. ein sehr kaltes Stethoskop einen kleinen Effekt haben können, beides sollte daher möglichst vermieden werden [3]).
• Die Körperposition beim Messen ist von großer Bedeutung. Nicht nur muss im Sitzen (statt Stehen oder Liegen) gemessen werden, sondern der zu Messende soll auch einen Sitz mit Rückenlehne haben und diese benutzen und außerdem die Beine nicht auf Kniehöhe übereinanderschlagen, sondern entspannt nebeneinander abstellen.
• Der Arm sollte beim Messen abgestützt werden, denn beim freien Halten des Gerätes am Handgelenk ergeben sich störende Muskelbewegungen und ein Blutdruckanstieg durch die geleistete Arbeit. Messungen an gelähmten Armen verfälschen die Ergebnisse ebenfalls.
• Blutdruckmessungen müssen unbedingt in Herzhöhe durchgeführt werden, denn 10 cm Höhenunterschied ergeben 7 bis 8 mmHg Unterschied beim gemessenen Blutdruck [9]. Dies muss besonders bei den Handgelenkgeräten berücksichtigt werden.
• Bewegungen jeglicher Art und Muskelanspannungen während der Messung können die oszillometrische Druckschwankung zwischen Diastole und Systole beeinflussen und ändern die berechneten Werte für Systole und Diastole in nicht vorhersehbare Richtung [21, 40]. Die auskultatorisch gemessenen Werte werden ebenfalls, aber weniger stark beeinflusst [29].
• Die Manschette sollte 2,5 cm oberhalb der Ellenbogenbeuge angebracht sein, bei der auskultatorischen Methode ist ggf. die Lage des Mikrofons zu überprüfen.
• Vor allem muss aber die Manschette passen: Zu enge Manschetten (engl.: undercuffing, z. B. bei sehr muskulösen oder adipösen Patienten) ergeben zu hohe Messwerte, zu weite Manschetten (engl.: overcuffing, z. B. bei Kindern, dünnen/fragilen Älteren) zu niedrige Messwerte. Diese Probleme treten bei Handgelenkmessungen seltener auf, weil der Umfang des Handgelenks weniger variiert (Ausnahme: Sportler). Bei extrem starken Oberarmen adipöser Patienten kann ein Ausweichen auf Unterarm-Messungen eine Alternative darstellen [54].

Blutdruckwerte können übrigens auch jahreszeitlichen Schwankungen unterliegen und im Sommer niedriger sein als im Winter [16].

Regelmäßig Blutdruckmessen zur Therapiekontrolle

Es existieren mehrere internationale Leitlinien zur Hochdrucktherapie, von denen die Leitlinie der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) und der Europäischen Gesellschaft für Hypertonie (ESH) für das Management der arteriellen Hypertonie (2018), des American College of Cardiology (ACC) und der American Heart Association (AHA) (2018) sowie die der International Society of Hypertension (ISH) (2020) als die wichtigsten gelten [55, 56]. Den Leitlinien ist gemeinsam, dass eine pharmakologische Therapie der arteriellen Hypertonie bei Blutdruckwerten ≥140/90 mmHg empfohlen wird, selbst wenn die US-amerikanische ACC/AHA neuerdings als Hypertonie bereits Werte von ≥130/90 mmHg bei begleitenden Risikofaktoren definiert. Unabhängig davon, welche Leitlinie/Definition zugrunde gelegt wird, können Messfehler von nur 5 mmHg – die innerhalb des Bereiches der tolerierten Schwankungsbreite der OZ-Geräte liegen! – eine leitliniengemäße Therapie verhindern oder eine überflüssige Therapie zur Folge haben.

Nach korrekter Diagnosestellung durch den Arzt sind während der (oft lebenslangen) Behandlung mit Antihypertensiva regelmäßige Blutdruckmessungen zur Erfolgskontrolle unerlässlich. Blutdruckmessungen können in der Arzt­praxis oder außerhalb der Arztpraxis (z. B. als 24-Stunden-Messung, als Patientenselbstmessung oder in der Apotheke) erfolgen, mit unterschiedlichen Vor- und Nachteilen.

Limitationen von Messungen in der Arztpraxis

Als wichtigste Limitationen der Standard-Blutdruckmessung in der Arztpraxis (prinzipiell unabhängig davon, ob diese auskultatorisch oder oszillometrisch erfolgt) gelten:

• die sogenannte Weißkittelhypertonie, die zum Teil durch einen spontanen Blutdruckanstieg beim Arztbesuch wegen kurzfristiger Aktivierung des adrenergen Systems (ähnlich Fluchtreflex) erklärbar ist [19]. Durch die in allen Altersgruppen mit einer Prävalenz von 30 bis 40% bei Alltagsnormotonen die Blutdruckwerte nur bei der Messung in der Arztpraxis erhöht sind, was zu einer in diesem Fall nicht indizierten antihypertensiven Therapie führen könnte [29, 56],
• die maskierte Hypertonie bzw. Praxis-Normo­tonie: Bis zu 15% der Patienten mit in der Arztpraxis unauffälligem Blutdruck haben im Alltag stressbedingt einen höheren Blutdruck, der möglicherweise durch das Warten in der Arztpraxis dort lediglich normoton erscheint, sodass eine notwendige Therapie unterbleiben würde [56].

Als eine Möglichkeit zur Lösung des Problems der Weißkittelhypertonie sind Geräte entwickelt worden, die automatisiert drei oszillometrische Messungen hintereinander durchführen, auch ohne dass Untersucher anwesend sein müssen. Diese sogenannte unbeaufsichtigte, automatisierte ambulante Blutdruckmessung wurde in der großen Hypertonie-Endpunktstudie SPRINT erstmals als Standard-Blutdruckmessmethode eingesetzt [22] und ist tatsächlich mit niedrigeren gemessenen Blutdruckwerten verbunden [56]. Unterschiedliche Autoren bestätigen, dass eine direkte Vergleichbarkeit der Ergebnisse mit anderen Messmethoden nicht in jedem Fall gegeben ist [20, 57].

Vorteile und Limitationen ambulanter 24-Stunden-Messungen

Neben der Vermeidung des Weißkitteleffektes können durch 24-Stunden-Messungen auch nächtliche Blutdruckwerte und das Blutdruckverhalten unter Alltagsbelastungen bestimmt werden [56]. Außerdem liefern die 24-Stunden-Messungen eine grö­ßere Datenmenge als Messungen in der Arztpraxis. Das Tragen der Geräte wird allerdings oft als unbequem empfunden, und sie sind relativ teuer [29, 56]. In der gängigen Praxis der Langzeitmessung wird zudem meist übersehen, dass bei den einzelnen, bis zu 180 Sekunden andauernden Messvorgängen selbstverständlich dieselben Regeln beachtet werden müssen, um Fehlerquellen auszuschließen, wie sie oben beschrieben wurden. Dies betrifft ins­besondere die richtige Körper- bzw. Armposition, das Vermeiden jeglicher Bewegungen und Muskelanspannungen sowie das Vermeiden von beispielsweise Sprechen, Telefonieren, Essen und Trinken während der Messvorgänge. Auch Vibrationen z. B. beim Auto- und Busfahren können die oszillometrischen Kurven verzerren und so zu erheblichen Fehlern bei der Berechnung des Blutdruckes führen [58, 59].

Die in vielen deutschen Arztpraxen leider gängige Formulierung beim Anlegen eines 24-Stunden-Gerätes („verbringen Sie den Tag einfach genauso wie jeden anderen Ihrer [Arbeits-]Tage“) birgt daher ein hohes Risiko für häufige fehlerhafte Ergebnisse bei der Tagesmessung. Auch hier werden die notwendigen fachlichen Hintergründe in der Aus-, Fort- und Weiterbildung von Angehörigen der Medizinberufe bisher nicht ausführlich genug vermittelt. Ein positives Gegenbeispiel stellt die international operierende Herstellerfirma A&D Medical dar. In ihren ausführlichen „Instruction Manuals“ für die 24-Stunden-Geräte TM 2440 bzw. 2441 werden Anwender und Patienten explizit auf das nötige Vermeiden von Fehlerquellen wie Bewegungen, Sprechen, Veränderungen der Körperposition, Vibrationen und Lärmexposition während des Messvorgangs hingewiesen. Zudem werden die physikalischen Grundlagen der oszillometrischen Mess­methode verständlich erklärt, und es wird auch darauf hingewiesen, dass die Oszillationskurven durch in der Nähe befindliche Mobiltelefone oder andere Quellen elektro­magnetischer Strahlung gestört werden können. Auch vom Autofahren und dem Bedienen von Maschinen wird hier bei der Langzeit-Blutdruckmessung abgeraten [60].

Blutdruckmessungen in der Notfallmedizin

Die Empfindlichkeit der oszillometrischen Methode für Störungen wird insbesondere beim Transport von Patienten deutlich, der eine besondere Herausforderung darstellt. Valide auskultatorische Messungen sind aufgrund der Umgebungsgeräusche weder im Krankenwagen noch im Hubschrauber möglich. Aber auch die oszillometrische Mess­methode versagt hier aufgrund der Vibrationsbelastungen häufig. In diesem Zusammenhang ist die außerhalb von Fachkreisen kaum bekannte Tatsache erwähnenswert, dass sämtliche Validierungsprotokolle zur Messgenauigkeit der Geräte ausschließlich unter strikten Ruhebedingungen durchgeführt werden. Ein im Protokoll erfolgreich validiertes und dann im Hubschrauber oder Rettungs- oder Notarztwagen eingesetztes Gerät kann aber unter Vibrationsbelastungen eine völlig unzureichende Messgenauigkeit aufweisen [53, 59]. Erfahrene Notfallmediziner verlassen sich daher meist eher auf den klinischen Zustand ihrer Patienten als auf digital angezeigte Blutdruckwerte. Wegen der potenziell lebensbedrohlichen Folgen einer Über- bzw. Unter­therapie bei kreislaufinstabilen Patienten, ausgelöst durch artefaktbedingte Fehlberechnungen des Blutdrucks bei der oszillometrischen Methode, sollte das im Rettungsdienst eingesetzte medizinische Personal aber auch hier fundiert zu Möglichkeiten und Grenzen der verwendeten Geräte geschult werden.

Aktuelle Leitlinien zur Hypertoniebehandlung weisen auf die Bedeutung häuslicher Blutdruckmessungen (also durch die Patienten selbst) hin, unter anderem aufgrund der mit 30 bis 40% relativ hohen Zahl von Weißkittelhypertonie-Fällen und der ca. 15% „maskierten Hypertoniefälle“ [5, 56]. Die aktuelle ESC/ESH-Guideline empfiehlt daher sogar eine Ausweitung häuslicher Blutdruckmessungen, um einerseits die ärztliche Hypertonie-Diagnose zu bestätigen, aber auch für das Therapiemonitoring. Die Patienten sollten gebeten werden, an mindestens drei, vorzugsweise sechs bis sieben aufeinanderfolgenden Tagen vor dem Arztbesuch morgens und abends Blutdruckmessungen mit einem voll- oder halbautomatischen, validierten Blutdruckmessgerät durchzuführen, und zwar jeweils zwei Messungen im Abstand von ein bis zwei Minuten nacheinander. Die Grenzwerte für eine Hypertonie-Diagnose liegen bei den Selbstmessungen durch den Patienten aufgrund des fehlenden Weißkitteleffektes niedriger als bei Messungen in der Arztpraxis, und zwar bereits bei Mittelwerten ab 135/85 mmHg statt ab 140/90 mmHg [56]. Blutdruckmessungen durch geschulte Patienten zu Hause (Selbstmessung) gelten als zuverlässiger Risikoprädiktor [61], sind leicht verfügbar und preiswert in der Durchführung (auch über längere Zeit­räume). Außerdem beteiligen sie den Patienten aktiv an der Therapie, bieten ihm eine Rückkopplung des Therapie­erfolgs und erhöhen somit indirekt die Patienten-Compliance. Im Vergleich zu 24-Stunden-Messungen werden jedoch ausschließlich Ruheblutdruck-Werte am Tag erhoben und normalerweise keine nächtlichen Werte. Es besteht außerdem ein grundsätzliches Risiko für Bedienungsfehler, was bei der Abgabe und Beratung in der Apotheke berücksichtigt werden sollte. Hier sollten Patienten auch ausführlich über mögliche Fehlerquellen bei der Blutdruckmessung informiert werden. Bei der Beratung zur Auswahl geeigneter Geräte sollten Grunderkrankungen wie Arrhythmien etc. berücksichtigt werden (s. o.) und gegebenenfalls Parallelmessungen angeboten werden.

Kein Weißkitteleffekt durch Messungen in der Apotheke?

Messungen in der Apotheke haben sich als Bestandteil von „Pharmaceutical Care“ sowohl als wertvolle Therapieergänzung erwiesen wie auch als nützliches Screening für bis dahin unerkannte Hypertoniker [62]. Für die neu eingeführte pharmazeutische Dienstleistung (pDL) „Standardisierte Risikoerfassung hoher Blutdruck“ sind jedoch nur Menschen mit bereits bekanntem Bluthochdruck und mindestens einem verordneten Antihypertensivum anspruchsberechtigt. Trotzdem ist durch ihre Einführung zu erwarten, dass Häufigkeit und auch Erfahrungswerte mit Apotheken-Messungen in Deutschland zunehmen werden. Die bis­herige wissenschaftliche Literatur legt nahe, dass das Risiko für einen Weißkitteleffekt bei Messungen in der Apotheke geringer sein könnte als beim Arzt [4]. Bevor Fachgesellschaften sie jedoch als Ersatz für Messungen in der Arztpraxis oder Patientenselbstmessungen empfehlen, sind gezielte Studien abzuwarten. Eine Diagnosestellung durch Apotheker ist zwar aufgrund des Verbots der Ausübung der Heilkunde ausgeschlossen, stattdessen schließen sich Dokumentation zum Therapieverlauf und Beratung zu abweichenden Werten sowie gegebenenfalls die Weiterverweisung an den behandelnden Arzt an.

Für Apotheken ergeben sich außerdem aus der geänderten Medizinprodukte-Betreiberverordnung (MPBetreibVO) bereits seit Januar 2017 eine Reihe von Verpflichtungen für die Anwendung und den Verleih von Blutdruckmessgeräten, unter anderem zum Führen eines Medizinproduktebuches. Messungen dürfen außerdem nur durch entsprechend qualifiziertes Personal mit aktuellen Kenntnissen durchgeführt werden, und Apotheken mit mehr als 20 Mitarbeitern müssen einen Beauftragten für Medizinproduktesicherheit bestimmen, der über eine auf der Internetseite bekannt gemachte Funktions-E-Mail-Adresse erreichbar sein sollte [63]. Einige Krankenkassen übertragen darüber hinaus auch eigene Pflichten aus der Medizinprodukte-Betreiberverordnung auf Apotheken, wenn diese als Leistungserbringer in der Hilfsmittelversorgung auftreten [64]. Dazu zählen unter anderem regelmäßige Erinnerungen (spätestens alle zwei Jahre) an Geräteüberprüfungen. Vom Deutschen Apothekerverband e.V. (DAV) wird zur Verwaltung von Medizinprodukten in der Apotheke ein elektronisches Unterstützungsportal angeboten: www.dav-mpv.de. |

Blutdruckmessungen sind etwas überraschend in die erste Liste der honorierten pharmazeutischen Dienstleistungen aufgenommen worden. Dabei möchte sicher niemand einen erneuten Streit wie bei den honorierten AMTS-Dienstleistungen, weshalb es möglichst auch keinen Anlass zum Zweifel an der Qualität von Blutdruckmessungen in der Apotheke geben sollte. Schon deshalb wäre eine sorgfältige Schulung der pharmazeutischen Mitarbeiter zu empfehlen, bevor diese Dienstleistung angeboten wird, möglicherweise ist sie sogar erforderlich. Denn die Medizinprodukte-Betreiberverordnung verlangt mindestens eine Einweisung in die ordnungsgemäße Handhabung des Blutdruckmessgerätes (MPBetreibV §4 Satz 3). Die „erforderliche Ausbildung“ (MPBetreibV §4 Satz 2) scheint bei Apothekerinnen und Apothekern und PTA als gegeben betrachtet zu werden [66], obwohl die Grundlagen der Blutdruckmessung zumindest bisher in der pharmazeutischen Ausbildung bestenfalls eine untergeord­nete Rolle gespielt haben dürften. Trotzdem bieten Apothekerkammern bisher qualifizierende Kurse in erster Linie für andere pharmazeutische Dienstleistungen an, also vor allem für Impfungen und AMTS-Analysen. Die meisten in Apotheken eingesetzten Blutdruckmessgeräte sind auch für die Anwendung durch Laien konzipiert, sodass auf die sorgfältige Lektüre der jeweiligen Gebrauchsanweisungen verwiesen werden könnte. 

Im Lichte der Vielzahl möglicher Fehlerquellen und der sich ergebenden Konsequenzen erscheint es jedoch zumindest sinnvoll, darüber nachzudenken, ob darüber hinaus theoretische und praktische Kenntnisse für eine möglichst fehlerfreie Durchführung von Blutdruckmessungen in der Apotheke intern oder durch externe Schulungsangebote vermittelt werden sollten. Die American Heart Association hat eine Liste mit empfohlenen Schulungsinhalten veröffentlicht, an der man sich orientieren könnte – siehe den Beitrag „Messfehler kennen – Grenzen der unterschiedlichen Blutdruckmessmethoden“ auf S. 46 in dieser Ausgabe der DAZ [4]. Es sollten besonders auch die Unterschiede zwischen akustischen Messungen des Blutdrucks (in der Regel mit einem Stethoskop) und automatischen (in der Regel oszillometrische) Messungen vermittelt werden, die bei einzelnen Patientengruppen zu erheblich abweichenden Ergebnissen führen können. Die Untersuchenden sollten auch den Einfluss von Begleitumständen kennen und berücksichtigen, dass sie die Blutdruckmessungen unabhängig von der Methode verfälschen können. Die Dokumentation einer solchen Schulung im QMS erscheint mindestens sinnvoll.

Korrekt durchgeführt, können Blutdruckmessungen durch pharmazeutische Mitarbeiter als honorierte pharmazeutische Dienstleistung eine wertvolle, konstruktive Ergänzung der ärztlichen Therapie sein – wobei wünschenswert wäre, wenn begleitende Forschung den möglichen Einfluss des aus Arztpraxen bekannten „Weißkitteleffektes“ auch für Apotheken untersuchen würde.