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Bei Alopecia areata (AA, kreisrunder Haarausfall) handelt es sich um eine chronische immunvermittelte Erkrankung. Kennzeichen ist ein akut einsetzender, nicht vernarbender Haarausfall. Das Ausmaß reicht von kleinen, umschriebenen haarlosen Arealen bis hin zum vollständigen Verlust von Kopf- und Körperhaaren.

Die Lebenszeitinzidenz beträgt 2%, wobei beide Geschlechter gleichermaßen betroffen sind. Bei circa 40% der Patienten tritt ein kreisrunder Haarausfall zum ersten Mal bis zu einem Alter von 20 Jahren auf, circa 85% weisen eine Erstmanifestation bis zu einem Alter von 40 Jahren auf.

Der Haarfollikel durchläuft einen kontinuierlichen, lebenslangen zyklischen Regenerationsprozess. Bei einem gesunden Haarfollikel ist der wachsende Teil (Wulstregion und Haarzwiebel) vor Entzündungsprozessen und somit vor einem Angriff durch die körpereigene Immunabwehr geschützt (s. Abb. 1, Teil A). Bricht dieses Immunprivileg zusammen, kommt es zum Einwandern von Immunzellen in und um den Haarfollikel (s. Abb. Teil B). Es bildet sich ein entzündliches perifollikuläres Infiltrat aus T-Zellen, natürlichen Killerzellen, Mastzellen und dendritischen Zellen. Dies führt zu einer deutlich verkürzten Wachstumsphase des Haarzyklus und zu einer Unterbrechung der regelmäßigen Wachstumsaktivität und zur Dystrophie. Der Auslöser für den Zusammenbruch des Immunprivilegs ist bislang nicht bekannt. Ver­mutet werden jedoch verschiedene Faktoren wie ein Trauma des Haarfollikels, Virusinfektionen, emotionaler oder psychischer Stress. Alopecia areata führt nicht zwingend zu einem dauerhaften Haarausfall. Nach Abklingen der Immunreaktion kann der Haarfollikel seine Wachstums­aktivität wieder aufnehmen. Nachwachsende Haare sind häufig zunächst weiß und pigmentieren erst später wieder [1].

Kopfhaar und Körperhaar können betroffen sein

Alopecia areata weist ein breites klinisches Bild auf. Alle behaarten Bereiche von Kopf und Körper sowie die Nägel können betroffen sein. Je nach involviertem Bereich und Ausmaß werden mehrere klinische Varianten unterschieden. Am häufigsten tritt die sogenannte umschriebene Alopecia areata auf. Dabei liegen ein oder mehrere umschriebene haarlose Areale vor. Die Kopfhaut innerhalb dieses Areals ist unauffällig. Eine umschriebene A. areata kann in einen vollständigen Haarverlust der Kopfhaut (Alopecia totalis) oder in einen totalen Verlust von Kopf- und Körperhaaren (Alopecia universalis) übergehen. Weitere Formen am Kopf sind Alopecia areata Ophiasis-Typ (Haarverlust am Hinterkopf) sowie Alopecia areata mit inverser Ophiasis (oder Sisaipho, Haarverlust im Oberkopfbereich, seitliche und hintere Kopfhautpartien sind nicht betroffen). Ein Verlust der Körperbehaarung kann auch als isolierte Erkrankung auftreten, dabei kann es zu einem teilweisen oder kompletten Verlust von Augenbrauen, Wimpern, Bart, Scham- oder Achselbehaarung kommen [1]. Eine Alopecia areata kann neben den Haaren die Nägel betreffen. Ein isolierter Befall der Nägel ist sehr selten, jedoch können, vor allem bei schweren Verlaufsformen, die Nägel einbezogen sein. Kennzeichen sind Tüpfelnägel, Längsrillen und raue Nägel [1].

Prognose hängt vom Schweregrad ab

Der kreisrunde Haarausfall ist eine chronische Erkrankung mit stark variierenden Verläufen. Bei circa 50% der Patienten wachsen die Haare innerhalb eines Jahres nach dem ersten Haarausfall nach. Allerdings kommt es bei den allermeisten Patienten im weiteren Verlauf zu einem erneuten Schub. Die Prognose hängt maßgeblich vom Schweregrad der Erkrankung ab. Vor allem Patienten mit Alopecia totalis, Alopecia universalis, Alopecia areata Ophiasis-Typ oder einer Beteiligung der Nägel sind von Behandlungsresistenz und hohen Rückfallquoten betroffen. Ebenso sind eine Erstmanifestation vor der Pubertät, die Koexistenz mit Autoimmun- oder atopischen Erkrankungen sowie eine positive Familienanamnese mit einer ungünstigen Prognose verbunden. Je länger die Alopecia areata besteht, desto geringer wird die Wahrscheinlichkeit der Remission, auch wenn theoretisch die Möglichkeit der Regeneration des Haarwachstums nach Abklingen der Entzündung erhalten bleibt [1].

Die Rate an Spontanremissionen macht es schwierig die Wirksamkeit einer Therapie zu beurteilen. In randomisierten kontrollierten Studien wurde zwar die Wirksamkeit ein­zelner Wirkstoffe untersucht, die Präferenz der Reihenfolge dieser Substanzen variiert jedoch von Experte zu Experte. Eine Reihe systemischer Arzneimittel wird derzeit zur Behandlung von kreisrundem Haarausfall eingesetzt, jedoch wird deren Evidenz nicht durch belastbare klinische Studien unterstützt. Mit dem kürzlich zugelassenen Baricitinib könnte sich das ändern.

Erstlinien-Empfehlung zur Therapie der begrenzten umschriebenen Alopecia areata ist bislang die intra­läsionale Injektion von Corticosteroiden. Mittel der Wahl ist Triamcinolonacetonid. Dieses stimuliert intraläsional injiziert das lokale erneute Haarwachstum. Je höher die Konzentration desto größer ist das Risiko von Hautatrophien, weshalb Konzentrationen von mehr als 10 mg pro ml nicht angewendet werden sollten. Die Therapie erfolgt drei bis fünf Mal im Abstand von jeweils zwei bis sechs Wochen. Zu den Nebenwirkungen gehören lokalisierte Hautatrophien, Schmerzen und Depigmentierung. Bei Anwendung in Augennähe kann es zu einem erhöhten Augeninnendruck kommen. Die lokale Hautatrophie kann sich innerhalb weniger Monate zurückbilden. Bei Kindern werden Injektionen aufgrund der damit verbundenen Schmerzen selten eingesetzt. Potente topische Glucocorticoide werden häufig bei der Behandlung von A. areata angewendet. Zur Verfügung stehen verschiedene galenische Formulierungen wie Lösungen, Shampoos und Schäume, die z. B. Clobetasol oder Betamethason enthalten. Der Nachweis der Wirksamkeit ist jedoch begrenzt. Topische Steroide können eine sinnvolle therapeutische Option bei Patienten sein, die intraläsionale Injektionen nicht ver­tragen. Die Verwendung von Okklusivverbänden führt zu einem höheren Ansprechen, was zu einer Verbesserung bei mehr als 25% der Patienten führt. Glucocorticoid-induzierte Follikulitis ist eine relativ häufige Nebenwirkung dieses Ansatzes. Eine Follikulitis äußert sich durch kleine rote oder weiße Pickel an der Haarbasis sowie Juckreiz bis hin zu leichtem Schmerz [2, 3, 4].

Gewollte Kontaktdermatitis bei der Reiztherapie

Eine topische Reiztherapie mit Dithranol bietet sich aufgrund des günstigen Nebenwirkungsprofils besonders bei Kindern an. Dithranol wird zu Hause in Konzentrationen von 0,5% bis 1% verwendet. Die Anwendungsdauer wird dabei nach und nach gesteigert von zunächst nur wenigen Minuten bis hin zu einer ganzen Nacht. Der Wirk­mechanismus ist unbekannt, jedoch führt die Behandlung mit Dithranol zu einer Kontaktdermatitis, die das Nachwachsen der Haare fördert. Als Nebenwirkungen treten starke Reizungen sowie Verfärbungen von Haut, blonden Haaren und Kleidung auf.

Sensibilisierungstherapie für Kinder

Eine Sensibilisierungstherapie mit topisch angewendetem Diphenylcyclopropenon (DPCP) erfolgt vor allem bei lang­anhaltender extensiver Alopecia areata, Alopecia totalis oder Alopecia universalis. Diphenylcyclopropenon ist ein Kontaktallergen, welches eine allergische Kontaktdermatitis auslöst. Wie bei der Reiztherapie ist der Wirkmechanismus unbekannt. Es wird davon ausgegangen, dass DPCP zu einer topischen Immunmodulation führt. Die Therapie mit Diphenylcyclopropenon umfasst eine Sensibilisierung vor der Erstbehandlung und eskalierende Dosiskonzentrationen. Die im Wesentlichen schmerzfreie Applikation macht DPCP zu einer idealen und häufig genutzten Behandlungsoption für Kinder. Zu den Nebenwirkungen gehören ekzematöse Reaktionen der Kopfhaut, Juckreiz, Bläschenbildung oder selten eine Sekundärinfektion [1, 2, 4].

Corticosteroide in der systemischen Therapie

Die systemische Therapie mit Corticosteroiden ist bei Erwachsenen Mittel der ersten Wahl bei mittelschwerer bis schwerer Alopecia areata allein oder in Kombination mit topischer Cortison-Anwendung. Meist erfolgt die Behandlung mit einer Prednisolon-Stoßtherapie. Dabei wechseln Intervalle mit täglicher Einnahme mit therapiefreien Zeiträumen ab. Die anfängliche Dosis beträgt 1 mg Prednisolon pro kg Körpergewicht und wird über acht Tage ausge­schlichen, darauf folgen drei Wochen in denen lediglich eine topische Cortison-Anwendung erfolgt. Bei Jugendlichen ab einem Alter von 13 Jahren ist eine Therapie mit einer reduzierten Dosis von 0,4 bis 0,6 mg pro kg Körpergewicht pro Tag möglich. Ein Ansprechen der Behandlung kann erst nach circa drei bis vier Monaten beurteilt werden. Die bekannten Nebenwirkungen einer oralen Cortison-Therapie sprechen jedoch gegen eine dauerhafte Einnahme [1, 3].

Methotrexat kann bei schwerem kreisrunden Haarausfall als Monotherapie verwendet werden. Die Zieldosis bei Erwachsenen beträgt 15 bis 20 mg pro Woche, Jugendliche erhalten 0,4 mg pro kg Körpergewicht pro Woche. Allerdings sind die Ansprechraten bei einer Monotherapie geringer als bei Kombinationstherapien mit Corticosteroiden. Bei Kindern zeigen Studien ein deutlich geringeres Ansprechen als bei Erwachsenen. Mögliche Nebenwirkungen sind Übelkeit, Erhöhung der Lebertransaminasen sowie häma­tologische Veränderungen. Aufgrund fehlender Beweise für die Wirksamkeit der Therapie sollte diese nur bei Patienten eingesetzt werden, die nicht auf Standardtherapien ansprechen [1, 3, 4].

Bei Erwachsenen können neben Methotrexat auch Ciclo­sporin oder Januskinase(JAK)-Inhibitoren in Kombination mit systemischen Corticosteroiden zu Therapieerfolgen führen. Nicht wirksam in einer solchen Kombinations­therapie sind hingegen Dapson, Simvastatin und Ezetimib, Sulfasalazin oder Ustekinumab [3].

Beim kreisrunden Haarausfall führt der Verlust des Immunprivilegs der Haarfollikel zur Infiltration durch CD8⁺-T-Zellen. Diese sezernieren Interferon γ (IFN-γ) und stimulieren durch JAK1 und JAK2 die Sekretion von Interleukin 15 (IL-15). IL-15 bindet dann an seinen Rezeptor auf CD8⁺-T-Zellen. Es kommt zur Induktion der JAK1- und JAK3-vermittelten IFN-γ-Produktion, was die rückgekoppelte Entzündungsschleife weiter verstärkt. Die Folge sind Beeinträchtigung des Haarfollikels und Haarverlust. Aufgrund der entscheidenden Rolle des JAK-STAT-Signalweges bei der Pathogenese der AA ist der Einsatz von JAK-Inhibitoren ein naheliegender Ansatz (s. Abb. 2) [5].

Einige Wirkstoffe dieser Gruppe wie Tofacitinib, Ruxolitinib, Baricitinib, Upadacitinib und Abrocitinib werden zur Behandlung anderer Erkrankungen wie Schuppenflechte oder Neurodermitis eingesetzt. Baricitinib, ein oraler, reversibler und selektiver JAK1/JAK2-Hemmer, ist bereits seit 2017 zur Behandlung von mittelschwerer bis schwerer aktiver rheumatoider Arthritis auf dem Markt. 2020 erfolgte die Zulassungserweiterung zur Therapie mittelschwerer bis schwerer atopischer Dermatitis bei erwachsenen Patienten. Am 20. Juni 2022 hat die EU-Kommission Baricitinib nun auch zur Behandlung Erwachsener mit schwerem kreisrunden Haarausfall zugelassen [6]. In zwei Phase-III-Studien zeigte sich Baricitinib gut wirksam bei Alopecia areata. Diese umfassten 1200 Patienten (Männer ≤ 60 Jahre und Frauen ≤ 70 Jahre) mit Severity of Alopecia Tool (SALT) Scores ≥ 50 und einer aktuellen Alopezie-Episode [7]. SALT-Scores reichen von 0 bis 100, wobei 0 bedeutet, dass kein Haarausfall auf der Kopfhaut vorliegt. 100 hingegen bedeutet vollständiger Haarausfall auf der Kopfhaut. An der sogenannten BRAVE-AA1-Studie nahmen 654 Patienten – vor allem in den USA – teil, die BRAVE-AA2 umfasste 546 internationale Patienten. Die Patienten litten zum Zeitpunkt der Studie im Mittel bereits 3,6 beziehungsweise 4,3 Jahre an einer Alopecia areata. Die Zuordnung erfolgte randomisiert zu Baricitinib einmal täglich (2 oder 4 mg) oder Placebo über einen Zeitraum von 36 Wochen. Als primärer Endpunkt wurde ein SALT Score < 20 bei Woche 36 festgelegt, da dieser Wert auf ein relevantes Nachwachsen der Haare hindeutet. Nach 36 Wochen erreichten 22,8% (BRAVE-AA1) bzw. 19,4% (BRAVE-AA2) der Patienten mit Baricitinib 2 mg das Therapieziel. Durch die Dosierung mit 4 mg Baricitinib stieg der Anteil sogar auf 38,8% (BRAVE-AA1) beziehungsweise 35,9% (BRAVE-AA2). In der Placebo-Gruppe konnte das Therapieziel nur von 6,2% bzw. 3,3% erreicht werden, was einen signifikanten Unterschied bedeutet. Als Neben­wirkungen traten Akne, ein Anstieg des Kreatinkinase-Spiegels sowie erhöhte LDL-Werte auf.

Baricitinib stellt zwar zukünftig eine neue Therapieoption beim kreisrunden Haarausfall dar, allerdings ist eine automatische Erstattung für alle Arzneimittel gegen Haarausfall gesetzlich ausgeschlossen. Patienten müssen somit die Therapie (circa 1000 Euro pro Monat) selbst bezahlen und hoffen, dass ihr individuell gestellter Antrag auf Kostenübernahme von der Krankenkasse bewilligt wird [6]. Weitere JAK-Inhibitoren wie Tofacitinib und Ruxolitinib haben in verschiedenen klinischen Studien ebenfalls bereits erste erfolgversprechende Ergebnisse geliefert [9, 10, 11]. |