Trotz Psoriasis sicher durch die Schwangerschaft

Die Psoriasis ist eine immunvermittelte entzündliche Hautkrankheit, die häufig mit Komorbiditäten wie Diabetes mellitus und Depressionen einhergeht und zudem das kardiovaskuläre Risiko erhöht. Die ersten Symptome einer Psoriasis treten meist zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr auf – also genau zum Zeitpunkt der Familienplanung. Grundsätzlich spricht eine Schuppenflechte nicht gegen eine Schwangerschaft. Allerdings ist dann die Frage nach der Verträglichkeit der notwendigen Arzneimittel relevant, nicht nur der systemischen, sondern auch der topischen.Oft wird eine Anpassung der Therapie erforderlich, allein unter dem Gesichtspunkt, dass sich die Psoriasis bei rund einem Viertel der schwangeren Patientinnen deutlich verschlechtert [1]. Klar ist auch: Die Schuppenflechte ist weit mehr als ein rein dermatologisches Problem. Vielmehr liegt eine systemische Entzündung vor, die sich auch auf die Gelenke und weitere Organe erstrecken und somit zu zahlreichen Begleiterkrankungen führen kann. Ins Gewicht fallen vor allem metabolische Stoffwechselstörungen, die ebenfalls zu behandeln sind, um Komplikationen in der Schwangerschaft zu vermeiden [2]. Generell ist die effektive Kontrolle der chronisch entzündlichen Erkrankung wichtig. Denn Patientinnen mit gesteigerter Krankheitsaktivität haben ein erhöhtes Risiko für spontane Aborte, Frühgeburten sowie ein geringes Geburtsgewicht des Kindes [3, 4]. Insbesondere bei stark ausgeprägter Schuppenflechte mit Gelenkbeteiligung ist ein Fortsetzen der Systemtherapie anzuraten. Verständlicherweise zeigen sich Psoriasis-Patientinnen darüber besorgt, dass die erforderlichen Medikamente ihrem Ungeborenen schaden könnten. Hier sind Aufklärung und eine optimale interdisziplinäre Zusammenarbeit gefragt [5].

Therapieplanung vor einer Schwangerschaft

Bereits bei Kinderwunsch sollte sich die Patientin mit ihrem behandelnden Hautarzt austauschen. Idealerweise spricht der Dermatologe selbst Frauen im gebärfähigen Alter auf ihre Familienplanung an, vor allem bei schweren Psoriasis-Formen und daraus resultierender systemischer Therapie. Wichtig ist das aus folgendem Grund: Fast die Hälfte aller Schwangerschaften tritt ungeplant ein und wird üblicherweise erst in der sechsten bis achten Schwangerschafts­woche bemerkt. Doch das erste Trimenon birgt das höchste Risiko für medikamenteninduzierte teratogene Schäden. Je nach Schweregrad muss die bisherige Therapie bereits vor der Schwangerschaft umgestellt werden [5]. Denn einige systemische Wirkstoffe sind dann kontraindiziert, aber auch bei den topischen Medikamenten ist Vorsicht geboten. Anhaltspunkte für die Behandlung schwangerer Psoriasis-Patientinnen geben die S3-Leitlinie zur Therapie der Psoriasis vulgaris, der Behandlungspfad „Topische Therapie bei Psoriasis“, der von der nationalen Versorgungskonferenz Psoriasis bestätigt wurde, sowie ein Algorithmus zur Systemtherapie, der von zwei klinisch erfahrenen Ärzten erstellt wurde [6, 7, 8]. Orientierungshilfen liefern – zumindest eingeschränkt – auch die Datenbank Embryotox der Berliner Charité – zur Bewertung der Sicherheit von Medikamenten während Empfängnis, Schwangerschaft und Stillzeit sowie die Fachinformationen der Hersteller [9, 10].

Topische Steroide: auf Menge und Dauer achten

Für die lokale Behandlung mit Corticosteroid-Präparaten besteht die größte Anwendungserfahrung und sie werden von der aktuellen Leitlinie primär empfohlen. Geeignet sind vor allem doppelt veresterte Steroide, die rasch in der Haut abgebaut werden und damit ein geringes Risiko für systemische Nebenwirkungen haben. Dazu zählen unter anderem Methylprednisolonaceponat (z. B. Advantan®), Prednicarbat (z. B. Dermatop®) und Mometasonfuroat (z. B. Ecural®) [11]. Ihr topischer Einsatz ist in der Schwangerschaft als sicher zu bewerten – vorausgesetzt, es wird auf die Steroidmenge und die Therapiedauer geachtet. Die europäische S2k-Leitlinie zum Gebrauch von topischen Corticosteroiden in der Schwanger­schaft rät zu schwach bis mittelstark wirksamen Substanzen. Wirkstoffe mit höherer Potenz sollten nur als Therapie der zweiten Wahl und nur für kurze Zeit eingesetzt werden. Grund dieser Einschränkungen ist eine mögliche intrauterine Wachstumsretardierung des Kindes [12]. Eine aktuelle Beobachtungsstudie zu äußerlich angewendeten Corticosteroiden bei über 60.000 Schwangeren gab hier weitestgehend Entwarnung. Die Studie zeigte keine Assoziation zwischen der Anwendung topischer Corticosteroide und der Geburt von Kindern mit Wachstumsverzögerungen oder geringem Geburtsgewicht. Vollständig ausschließen lässt sich ein Risiko bei Anwendung hoher Dosierungen (sehr) potenter Vertreter dieser Wirkstoffklasse jedoch nicht. [13]

Die Datenlage für andere topische Therapien während der Schwangerschaft ist begrenzt. Calcineurin-Inhibitoren (Off-Label-Use), wie Tacrolimus (z. B. Protopic^®), oder Vitamin-D-Derivate, wie Calcipotriol (z. B. Daivonex^®), dürfen nach strenger Nutzen-Risiko-Bewertung eingesetzt werden. Gleiches gilt für Dithranol, das aber maximal im stationären Bereich eine Rolle spielt. Nicht empfohlen werden hingegen Salicylat-haltige Externa, Präparate mit Steinkohlenteer sowie topische Retinoide – hier sind entweder teratogene Schäden bekannt oder es gibt keine Sicherheitsdaten (siehe Tab. 1). Neben den äußerlich anzuwendenden Arzneimitteln bietet sich bei milder Psoriasis in der Schwangerschaft auch eine UV-B-Photo-Therapie an, während eine Behandlung mit Psoralen und UV-A- Licht (PUVA-Therapie) aufgrund möglicher teratogener Effekte kontraindiziert ist. [7, 14].

Für Patientinnen mit mittelschwerer oder schwerer Psoriasis, also einem Psoriasis Area and Severity Index > 10, reichen topische Präparate nicht aus (siehe Kasten: Psoriasis Area and Severity Index). In diesen Fällen ist eine systemische Behandlung erforderlich (siehe Tab. 2). Einige klassische Systemtherapeutika dürfen Schwangeren jedoch nicht verabreicht werden. Hierzu zählen Methotrexat, Acitretin, Apremilast sowie Fumarate [6].

Acitretin (z. B. Neotigason^®) und sein Metabolit Etretinat sind teratogen und damit in der Schwangerschaft absolut kontraindiziert. Da sie sich in das Fettgewebe einlagern, muss eine Frau im gebärfähigen Alter bis drei Jahre nach Beendigung der Acitretin-Therapie auf eine wirksame Empfängnisverhütung achten. Ebenso ist der Phosphodiesterase-4-Hemmer Apremilast (Otezla^®) in der Schwangerschaft kontraindiziert. Zwar zeigte sich in Tierversuchen keine Zunahme von Missbildungen, jedoch eine höhere Abortrate und ein verringertes Geburtsgewicht. Auch für Fumarsäureester, wie Dimethylfumarat und Salze von Ethylhydrogenfumarat (Fumaderm^®), ergab sich in Tierversuchen kein Hinweis auf Teratogenität, allerdings schließt die schlechte Datenlage die Anwendung in der Schwangerschaft aus. Bei Patientinnen im gebärfähigen Alter mit Durchfall während der Fumarat-Behandlung kann die Wirkung oraler Kontrazeptiva reduziert sein. Zusätzliche Barriere-Methoden zur Empfängnisverhütung werden daher angeraten [6, 8].

Anders als für die genannten Substanzen sieht es für Ciclosporin (z. B. Sandimmun^®, Ciclosporin-1A-Pharma^®) aus. Dieses darf in der Schwangerschaft bei Psoriasis mit systemischem Therapiebedarf verordnet werden – in niedrigen Dosierungen und unter engmaschiger Kontrolle. Obwohl der Wirkstoff die Plazenta passiert, sind keine teratogenen Effekte bekannt. Doch steigert Ciclosporin in höheren Konzentrationen das Risiko für Frühgeburten, niedriges Geburtsgewicht und intrauterine Wachstumsretardierung sowie Hypertonie und Präeklampsie bei der Mutter. Aufgrund therapeutischer Alternativen mit einem besseren Sicherheitsprofil wird Ciclosporin daher nicht mehr – wie in bisherigen Versionen der Leitlinie – als bevorzugte Therapie­option für Psoriasis-Patientinnen mit Kinderwunsch oder während der Schwangerschaft gesehen [6].

Methotrexat sofort absetzen

Der Folsäureantagonist Methotrexat (z. B. Lantarel^®) wirkt beim Menschen teratogen. Unter Methotrexat wurden häufiger Spontanaborte beobachtet und bei Neugeborenen statistisch signifikant mehr Fehlbildungen gefunden. Um eine Schwangerschaft zu vermeiden, sollten Frauen im gebärfähigen Alter daher unter einer Methotrexat-Therapie eine effektive Kontrazeption – am besten mit zwei verschiedenen Methoden der Empfängnisverhütung – durchführen. Vor einer geplanten Schwangerschaft müssen sowohl Frauen als auch Männer Methotrexat rechtzeitig absetzen: Die Europäische Arzneimittel-Agentur (EMA) empfiehlt neuerdings vorsorglich einen Zeitraum von sechs Monaten. Die Praxis der Leitliniengruppe weicht davon zugunsten einer kürzeren Spanne von drei Monaten ab [6].

Tumornekrosefaktor(TNF)-α-Blocker können in der Schwangerschaft, bevorzugt im ersten Trimenon, eingesetzt werden. Bisher ergaben die Studien mit Schwangeren unter TNF-α-Therapie keine eindeutigen Hinweise auf eine medikamentenspezifische Schädigung des Fötus im Hinblick auf angeborene Fehlbildungen, Frühgeburten oder neonatale Infektionen. Besonders für die Anwendung von Adalimumab (z. B. Humira^®, Hulio^®) in der Schwangerschaft sind gute Sicherheitsdaten in mehr als 2000 Fällen dokumentiert [15]. Im ersten Trimenon der Schwangerschaft diffundieren Biologika aufgrund ihrer Molekülgröße nicht passiv durch die Plazenta. Ab Beginn des zweiten Trimenons startet dagegen ein aktiver Transport, indem alle derzeit für Psoriasis zugelassenen biologischen Wirkstoffe mit ihrem Antikörper-Fc-Segment an neonatale Fc-Rezeptoren binden. Eine Ausnahme bildet der TNF-α-Blocker Certolizumab (Cimzia^®), dem die Fc-Region fehlt [16]. Er wird also nicht aktiv über die Plazenta übertragen. Die aktualisierte Leitlinie hebt Certolizumab daher explizit als Option für Patientinnen mit Kinderwunsch oder bestehender Schwangerschaft hervor.

Algorithmus zur Systemtherapie

Auf Grundlage von Therapieerfahrungen mit Schwangeren wurde zunächst auf Basis der S3-Leitlinie 2017 ein anschaulicher Algorithmus zur Systemtherapie entwickelt [8], eine an die S3-Leitlinie 2021 [6] angepasste Version zeigt die Abbildung. Der Algorithmus zielt darauf ab, eine strukturierte, leitlinienkonforme Therapieauswahl für Schwan­gere mit schwer ausgeprägter Psoriasis zu ermöglichen und damit das Vorgehen im Praxisalltag zu erleichtern. Vorab sollte unbedingt immer die Familien­planung der Patientin besprochen werden. In Fällen mit möglichem Kinderwunsch eignet sich primär die Einleitung einer Systemtherapie mit einem TNF-α-Blocker. Den Biologika mit anderem Wirkmechanismus, den Interleukin(IL)-17-, IL-12/23- sowie IL-23-Hemmern, fehlt zurzeit die Zulassung für die Behandlung von Schwangeren mit Psoriasis.

Ist die Erkrankung aktiv, sollte bevorzugt eine Umstellung auf Certolizumab erfolgen. Die konventionellen Wirkstoffe Methotrexat, Acitretin und Fumarsäureester sind, wie bereits erwähnt, für Schwangere kontraindiziert. Erhält eine Frau vor Eintreten ihrer Schwanger­schaft eine dieser Substanzen, sollte unbedingt rechtzeitig eine Umstellung auf Certolizumab erfolgen [6, 8].

Generell ist bei einer Systemtherapie in der Schwangerschaft der Nutzen einer reduzierten Entzündungsaktivität gegen das Risiko einer potenziell erhöhten Infektneigung abzuwägen. Hier könnten die Interleukin-Blocker wie Ustekinumab (Stelara^®) vorteilhaft sein. Bemerkenswert ist: Patientinnen neigen unter dieser Therapie weniger zu Infekten als unter Therapie mit TNF-α-Hemmern. Dies konnte bei mehr als 700 Schwangeren festgestellt werden, die Ustekinumab erhielten [18]. Weitere Studien laufen zu Guselkumab (Tremfya^®) in der Schwangerschaft. Die Datenbank Embryotox erfasst die Interleukin-Blocker zurzeit noch nicht. Zu beachten gilt zudem, dass die neueren Biologika längere Halbwertszeiten aufweisen sowie eine beträchtlich längere biologische Wirkung haben. Das könnte in der Schwangerschaft von Nachteil sein, weil eine rasche Elimination der Medikation bei Komplikationen nicht möglich ist [8]. Es bleibt also abzuwarten, ob auch Inter­leukin-Inhibitoren zukünftig für schwangere Psoriasis-Patientinnen zugelassen werden. |