Wenn der Rücken schmerzt

Rückenschmerzen sind in der Bevölkerung ein weit verbreitetes Leiden. In der Krankheitslast-Studie BURDEN 2020 gaben 61,3% der über 5000 Befragten an in den letzten zwölf Monaten mindestens einmal unter Rückenschmerzen gelitten zu haben. 15,5% berichteten sogar von chronischen Rückenschmerzen. Schmerzen im unteren Rücken waren doppelt so häufig wie Schmerzen in anderen Rücken­bereichen. Frauen sind häufiger betroffen als Männer. Rückenschmerzen können je nach Stärke und Dauer zu einer Verminderung der Lebensqualität führen und das Risiko für Depressionen und Ängste erhöhen. Darüber hinaus sind Rückenschmerzen der häufigste Grund für Arbeitsunfähigkeit und Frühberentung. Die Ursachen für das Auftreten von Rückenschmerzen sind vielfältig. Schädigungen oder Erkrankungen können Muskeln, Knochen, Gelenke, Bindegewebe oder Nerven betreffen. Lässt sich die Ursache für den Schmerz eindeutig medizinisch zuordnen, spricht man von spezifischen Rückenschmerzen. Weit häufiger sind jedoch nicht spezifische Rückenschmerzen. Zugrunde liegt hier eine Kombination aus verschiedenen psychologischen, sozialen und biophysikalischen Ursachen [1].

Spezifische Rückenschmerzen

Lumbales Facettensyndrom/Spondylarthrose
Die kleinen Wirbelgelenke zwischen den Wirbelkörpern bezeichnet man als Facettengelenke. Eine Erkrankung beziehungsweise Veränderung dieser Gelenke (Spondylarthrose/Spondylarthropathie) durch Abnutzung führt zum sogenannten Facettensyndrom. Tritt dies im Bereich der Lendenwirbel auf, spricht man von einem lumbalen Facetten­syndrom. Als Ursachen kommen neben degenerativen mechanischen Spondylarthrosen unter anderem auch entzündliche Erkrankungen, wie rheumatoide Arthritis oder Morbus Bechterew, sowie akute und chronische Infektionen oder ein Trauma infrage. Klinisch äußert sich das lumbale Facettensyndrom durch das Auftreten von lokalen Kreuzschmerzen im unteren Rücken vor allem nach längerem Stehen oder Gehen. Besserung kann durch eine Beugung nach vorne erzielt werden. Ein Ausstrahlen der Schmerzen in Leiste, Hüfte oder lateralen (von der Mitte abgewandten) Oberschenkel ist möglich. Sind die unteren Facettengelenke betroffen, kann der Schmerz sogar bis in die laterale Wade ziehen. Schätzungen zufolge sind 10 bis 40% der chronischen Kreuzschmerzen auf ein Facettensyndrom zurückzuführen [2].

Discogenes Lumbalsyndrom und Osteochondrosis vertebralis
Mit zunehmendem Alter kommt es zur Degeneration der Bandscheiben, wodurch diese schmaler werden. Einen dadurch ausgelösten lokalen lumbalen Kreuzschmerz bezeichnet man als discogenes Lumbalsyndrom. Übergewicht, genetische Faktoren und unphysiologische Belastungen verstärken den Prozess, vor allem wenn die Rumpfmuskulatur nur unzureichend trainiert ist. Sind die angrenzenden Wirbelkörper mitbetroffen, spricht man von einer Osteochondrosis (inter)vertebralis. Die Folge sind vor allem belastungsabhängige Rückenschmerzen. Die Prävalenz des discogenen Lumbalsyndroms bei Patienten mit chronischen lumbalen Rückenschmerzen liegt bei 26 bis 39% [2].

Axiale Spondyloarthritis
Ca. 5% der Patienten mit chronischen Rückenschmerzen leiden an einer axialen Spondyloarthritis. Der Begriff fasst eine Gruppe von Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises zusammen, bei welchen Entzündungen im Bereich der Wirbelsäule vorliegen. Dazu gehört z. B. Morbus Bechterew. Erste Symptome einer Spondyloarthritis treten meist zwischen dem 20. und 30. Lebensjahr auf. Charakteristisch sind ein tief sitzender Rückenschmerz sowie eine verminderte Beweglichkeit der Lendenwirbelsäule. Der Schmerz tritt vor allem frühmorgens auf und bessert sich durch Bewegung, nicht jedoch durch Ruhe. Dazu kann ein wechselseitiger Gesäßschmerz auftreten. Darüber hinaus kommt es zu einer Morgensteifigkeit im unteren Rücken von mindestens 30 Minuten. Jedoch kann nicht nur die Wirbelsäule betroffen sein. Entzündungen der Augenhaut (Uveitis anterior), Psoriasis und chronisch entzündliche Darm­erkrankungen sind typische Manifestationen [2].

Spinalkanalstenose
Als Spinalkanalstenose bezeichnet man die Verengung des Rückenmarkkanals. Die Protrusion (Vorwölbung) von Bandscheiben durch Degeneration hat eine Einengung des Kanals und eine Höhenminderung der Bandscheibe zur Folge. Dies führt zu einer nachlassenden Spannung der straffenden Bänder und damit zu einer Mehrbelastung der Facetten­gelenke. Die knöchernen Strukturen reagieren auf die Instabilität des betroffenen Segments mit knöchernen Anbauten und einer fibrotischen Hypertrophie des Ligamentum flavum (zwischen zwei Wirbeln gelegenes Band, das die Wirbelsäule stabilisiert). Aus diesen pathologischen Veränderungen resultiert eine Kompression der Nervenwurzel. Die klinischen Beschwerden sind abhängig von Belastung und Körperhaltung. Zunehmende Rückenschmerzen, die bei Belastung bis in die Beine ausstrahlen, sind charakteristisch. Dazu gehören Müdigkeit, Schweregefühl der Beine, Paresen und Hypästhesien. Vor allem längere Gehstrecken führen zur Verstärkung der Symptome. Eine nach vorne gebeugte Körperhaltung, z. B. beim Fahrradfahren oder Aufstützen auf einen Einkaufswagen, lindert hingegen die Beschwerden. Die jährliche Inzidenz der Spinalkanalstenose liegt bei ca. 5/100.000 Einwohner [2, 3].

Spondylolisthese/Wirbelgleiten
Eine Spondylolisthese bezeichnet eine Instabilität der Wirbelsäule, bei der sich einzelne Wirbel verschieben können. Man nennt dies auch Wirbelgleiten. Die Prävalenz der degenerativen Spondylolisthese beträgt in Abhängigkeit von Alter und Geschlecht bis zu 40%. Am meisten betroffen sind weibliche Personen über 60 Jahren. Verantwortlich für das Auftreten des Wirbelgleitens ist ein Zusammenspiel von Spondylarthrose, Ligamenthypertrophie, Spinalkanal­stenose und Bandscheibendegeneration, was letztlich zu einer Degeneration des entsprechenden Wirbelsäulen­segments – meist betroffen ist das Segment L4/5 – führt. Da jeder einzelne Degenerationsprozess für sich bereits leichte oder stärkere Rückenschmerzen, gegebenenfalls mit Ausstrahlungen, verursachen kann, ist es schwierig festzustellen, welcher Anteil der Beschwerden durch das Wirbelgleiten an sich ausgelöst wird. Wirbelgleiten kann nicht nur durch degenerative Prozesse, sondern auch durch Spondylolyse (Unterbrechung des Wirbelbogens) entstehen. Angeborene Spondylolysen sind aber sehr selten, meist entstehen diese erst im Verlauf von Kindheit und Jugendalter. Hierbei ist am häufigsten das Segment L5/S1 betroffen. Die Inzidenz beträgt bis zu 11%, mit einer Häufung bei männlichen Kaukasiern [2].

Bandscheibenvorfall
Prinzipiell können Degenerationen der Bandscheibe in jedem Wirbelsäulenabschnitt auftreten. Praxisstudien zeigen aber, dass die meisten Beschwerden auf Erkrankungen der Hals- (36%) und Lendenwirbelsäule (62%) entfallen. Die Brustwirbelsäule ist hingegen nur selten betroffen. Reißt der Faserknorpel der Bandscheibe, kommt es zum Austreten der gallertartigen Masse der Bandscheibe. Dies bezeichnet man als Bandscheibenvorfall. Ein solcher geht nicht gezwungenermaßen mit Symptomen einher, aber es können auch starke Rückenschmerzen mit erheblichen Bewegungseinschränkungen auftreten. Liegt eine Bedrängung der Nervenwurzeln durch Bandscheibengewebe vor, kommt es zu Ausstrahlungen in Arme bzw. Beine – je nach Höhe des betroffenen Segmentes. Die Folgen sind ziehende oder brennende Schmerzen, Kribbeln, Taubheitsgefühl bis hin zu Lähmungserscheinungen. Einen absoluten Notfall stellt das Cauda-Equina-Syndrom da. Kennzeichnend sind die sogenannte Reithosenanästhesie (Empfindungsstörungen in Gesäß, Oberschenkeln und Genitalbereich) sowie eine plötzlich einsetzende Inkontinenz. Hier muss schnellstmöglich eine Dekompression der Nerven durchgeführt werden, um bleibende Schäden zu vermeiden [4, 5]. Gerade bei älteren Patienten stellt die Beurteilung des klinischen Bildes oft eine Herausforderung dar. Zum einen liegen teils Komorbiditäten wie Polyneuropathien bei Diabetes mellitus oder Hüftarthrose vor. Zum anderen tritt eine generelle Degeneration der Wirbelsäule auf, infolge derer die Patienten manchmal gleichzeitig unter Facettengelenks­arthrose, Spinalkanal­stenose, Instabilität des betroffenen Segments und Osteochondrose leiden [2].

Skoliose
Als Skoliose bezeichnet man eine Wirbelsäulenseitenverbiegung, die fast immer mit einer Drehung (Torsion) mehrerer Wirbel sowie einer asymmetrischen Wuchsform des Einzelwirbels einhergeht.

Die Ursache für das Auftreten einer Skoliose ist meist unbekannt (idiopathische Skoliose in 90% der Fälle). Es wird angenommen, dass neben einer genetischen Veranlagung hormonelle, neuronale oder muskuläre Störungen Auslöser einer Skoliose sind. Die Inzidenz liegt in der Bevölkerung bei ca. 3 bis 5%, Frauen sind ungefähr dreimal häufiger betroffen als Männer. Je früher eine Skoliose erkannt wird, desto besser sind die Behandlungsmöglichkeiten. Meist erfolgt die Diagnose zwischen dem zehnten und zwölften Lebensjahr. Betroffen können sowohl die Brust- als auch die Lenden­wirbelsäule sein. Je nach Lokalisation unterscheidet man eine thorakale (Brustwirbelsäulen-) von einer lumbalen (Lendenwirbelsäulen-) Skoliose oder eine Mischform aus beidem (siehe Abb.). Die Richtung, in welche die Wirbelsäule verkrümmt ist, wird mit rechts- bzw. linkskonvex beschrieben. Bei leichten Formen ist die Krümmung so gering ausgeprägt, dass sie äußerlich nicht sichtbar ist. Bei stärkerer Verformung lässt sich die Skoliose an charakteris­tischen Anzeichen erkennen:

• die Schultern befinden sich in aufrechtem Stand nicht auf einer Höhe
• das Becken kann schief stehen, was zu einer Beinlängendifferenz führt
• ein Schulterblatt ist deutlicher zu erkennen als das andere
• ein Rippenbuckel entsteht
• der Kopf steht neben der Beckenmitte

Während leichte Formen der Skoliose oft keine Beschwerden verursachen, können ausgeprägtere Formen zu schweren Rückenschmerzen führen. Im schlimmsten Fall kann eine Veränderung der inneren Organe auftreten. Ziele einer Therapie sind in erster Linie eine Verschlechterung zu verhindern sowie bestehende Verkrümmungen zu korrigieren. Bei leichten Verformungen wird meist physiotherapeutisch gearbeitet, um die Rumpfmuskulatur zu stärken. Bei schwereren Formen kann zusätzlich ein Korsett oder eine Operation nötig sein. Da die Progredienz der Skoliose in erster Linie vom Wachstum der Wirbelsäule beeinflusst wird, ist vor allem bei Kindern eine regelmäßige Verlaufskontrolle wichtig. Wird eine Skoliose erst im Erwachsenen­alter diagnostiziert, wird hingegen meist keine Therapie durchgeführt.

Neben der idiopathischen Skoliose gibt es weitere Formen:

• rachitische Skoliose: tritt auf durch zu frühe und einseitige Belastung vor Beginn einer Vitamin-D-Prophylaxe, spielt zahlenmäßig heutzutage keine Rolle
• Adoleszenten-Skoliose: tritt im Jugendalter durch Missverhältnis zwischen Inanspruchnahme und statischer Leistungsfähigkeit der Wirbelsäule auf
• paralytische Skoliose: bei Lähmungen z. B. durch Poliomyelitis
• reflektorische Skoliose: schmerzhafte Zustände an Rumpf oder Achsenskelett (z. B. Ischias-Syndrom, chronische Nierenbeschwerden) führen zu seitlicher Fehlhaltung der Wirbelsäule
• statische Skoliose: infolge eines länger bestehenden Beckenschiefstandes oder bei ungleicher Beinlänge
• posttraumatische Skoliose: entsteht, wenn Frakturen der Wirbelsäule mit Achsenverbiegung ausheilen
• Narbenskoliose: durch einseitigen Narbenzug nach Verätzungen oder Verbrennungen [6, 7]

Neben den oben beschriebenen Ursachen können auch osteoporotische Wirbelkörperfrakturen, Entzündungen von Wirbeln, Bandscheiben oder Nervenwurzeln durch bak­terielle oder virale Infektionen sowie stoffwechselbedingte Knochenerkrankungen oder Tumoren Auslöser für spezifische Kreuzschmerzen sein.

Kann keine spezifische Ursache als Auslöser für die Rückenschmerzen identifiziert werden, bezeichnet man diese als nicht spezifisch. Für die Krankheitsentstehung und -fortdauer sind neben somatischen auch psychische und soziale Faktoren entscheidend. Ziel der Therapie von Kreuzschmerzen ist eine Chronifizierung zu vermeiden. Von chronischen Schmerzen spricht man bei einem Andauern über zwölf Wochen hinaus. Den Zeitraum zwischen akuten (weniger als sechs Wochen) und chronischen Schmerzen bezeichnet man als subakut. Da psychosoziale (z. B. Depression, Hilf- und Hoffnungslosigkeit) und arbeitsplatzbe­zogene Risikofaktoren (z. B. monotone Körperhaltung, berufliche Unzufriedenheit, Mobbing) eine entscheidende Rolle für den Krankheitsverlauf spielen, sollten diese frühzeitig berücksichtig werden. Die Therapie nicht spezifischer Rückenschmerzen kann ausschließlich symptomatisch erfolgen. Die alltägliche körperliche Aktivität sollte, wenn möglich, beibehalten oder sobald wie möglich wieder aufgenommen werden, da diese eine schnellere Besserung der Symptome fördert und zur Vermeidung einer Chronifizierung der Kreuzschmerzen beiträgt. Um dies schnell zu ermöglichen, kann im akuten Stadium unterstützend eine medikamen­töse Therapie eingesetzt werden. Chronische Schmerz­patienten sollten im Rahmen einer multimodalen Schmerztherapie behandelt werden. Diese umfasst neben der medizinischen Behandlung auch Physiotherapie, Kraft- und Ausdauertraining sowie Entspannungs- und Verhaltens­therapie. Operative Verfahren sind bei unspezifischen Rückenschmerzen nicht indiziert [8]. |