Heimversorgung als Chance begreifen

Heike Gnekow, Apothekeninhaberin und Beiratsmitglied des Bundesverbandes der Versorgungsapotheker (BVVA), nahm die Zuhörenden in ihrem Vortrag mit in die Welt der speziellen Versorgungsbereiche. Gnekow ist sich sicher, dass Spezialisierungen wie die Heimversorgung Apotheken stark machen. Auch können sie bei der Lösung der Nachwuchsfrage helfen, denn Jungapprobierte hätten Interesse an anspruchsvollen pharmazeutischen Aufgaben. Daher ist der einfachste Weg der Heimversorgung, den sie als „Rezept-gegen-Ware-Konzept“ bezeichnet, für Gnekow keine Option. Schließlich ist im Fall von Heimbewohnenden die einma­lige Situation gegeben, dass ein vollständiger Überblick über die Dauer- und Bedarfsmedikation sowie eingenommene Nahrungsergänzungsmittel vorliegt. Eine ideale Ausgangssituation für eine Optimierung der Arzneimitteltherapie, beispielsweise im Rahmen einer Medikationsanalyse als pharmazeutische Dienstleistung. Damit im interdisziplinären Austausch mit Praxen und Pflege keine wichtigen Informationen im „Bermuda-Dreieck“ der Fax-Kommunikation verschwinden, weist Gnekow ausdrücklich auf die Vorteile des Bundeseinheitlichen Medikationsplanes hin, auf den alle Beteiligten zugreifen können.

Bei der Zusammenarbeit mit der Pflege sollte der hohe Zeitdruck bedacht werden, unter dem Pflegekräfte oft arbeiten. Angebote, die Zeit sparen oder zeitlich flexibel wahrnehmbar sind, werden daher gerne angenommen. So können Schulungen für das Pflegepersonal als Videokurs zur Verfügung gestellt werden, der in einem ruhigen Moment angeschaut werden kann. Kommen Fragen auf, sind heimversorgende Apotheken nicht auf sich allein gestellt. Nützliches Infor­mationsmaterial gibt es beispielsweise auf der Homepage der ABDA, im Kompendium „Heimversorgung“ und auch der BVVA sowie Blisterzentren sind gute Ansprechpartner. 

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Manuela Queckenberg ist Filialleiterin einer öffentlichen Apotheke mit Schwerpunkt Heimversorgung und unter anderem tätig als Dozentin in Fachschulen zur Ausbildung von PTA und in der Ausbildung von Altenpflegern. In ihrem Vortrag ging es um (Pflicht-)Schulungen, an denen Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter im Rahmen der Heimversorgung regelmäßig teilnehmen müssen oder sollten. Sie ging auch auf allgemeine Pflichtschulungen des Apothekenpersonals und für nicht-pharmazeutische Mitarbeitende ein. Schulungen sollen (Fach-)Wissen sichern und aktualisieren. Außerdem sollen sie die Sicherheit des Personals und die einwandfreie Qualität der verrichteten Arbeit und hergestellten Produkte gewährleisten. Pflichtschulungen sind z. B. für die Themen Datenschutz, Hygiene und Lagerung vorgesehen. Bei der Daten­sicherheit ist es für heimversorgende Apotheken relevant, die Einwilligungserklärung der Patienten im Pflege- oder Altersheim nach Datenschutzgrundverordnung einzuholen, sodass gesundheitsrelevante Daten zwischen Apotheke, Heim und Arzt ausgetauscht werden können.

Für die Verblisterung ist ein separates Hygienemanagement notwendig, in dem Mitarbeitende regelmäßig geschult werden müssen. Beim Transport der Arzneimittel in die Einrichtung und bei der Lagerung im Heim müssen Standards eingehalten werden, die durch eine entsprechende Schulung vermittelt werden müssen.

Queckenberg betonte, dass eine gute Kommunikation zwischen Apotheken- und Pflegeteam essenziell ist, da die Apothekenmitarbeiter auf Informationen des Heimpersonals angewiesen sind sowie vice versa. Eine gegen­seitige Hospitation könne Verständnis schaffen. Geeignete Applikationsformen für geriatrische Patienten zu finden, die über eine Sonde ernährt werden oder unter Dysphagie leiden, setzt eine gute Verständigungskultur zwischen der heimversorgenden Apotheke und der Pflegeeinrichtung voraus. Weitere freiwillige Schulungen für heimversorgendes Apotheken­personal können Hilfsmittel für geriatrische Patienten oder die Wundversorgung betreffen. 

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Nebenwirkungen, Wechselwirkungen und Applikationsprobleme sind in der Arzneimitteltherapie – in der Theorie – zahlreich und Apothekern und Apothekerinnen hinlänglich bekannt. Wozu aber in der Heimversorgung in der Praxis häufig beraten wird, berichtete Apothekerin Dr. Magdalena Schönemann von der Sailers Apotheken OHG aus Rottweil. Aus der eigenen Erfahrung erläuterte die Apothekerin „Dinge, die immer und immer wieder vorkommen“. Sie betonte dabei, über wie viele Daten verblisternde Apotheken durch die Medikationspläne verfügen, die für eine umfassende pharmazeutische Betreuung genutzt werden können. Als „Full-Service-Apo­theke“ könne man so langfristige Partnerschaften mit Pflegeheimen aufbauen. In Schönemanns Wahrnehmung ist die Sondenapplikation in der Heimversorgung ein sehr großes Thema. Immerhin sollen knapp 8% der Pflegeheimbewohner eine Sonde tragen. Hier sollte immer zunächst geklärt werden, wo die Sonde endet: Ist das beispielsweise im Magen der Fall, sind magensaftresistente Über­züge der Darreichungsformen problematisch. An mehreren praktischen Beispielen erläuterte Schönemann, wie die Apotheken in solchen Fällen helfen können. Jenseits von Applikations­problemen sei die Apotheke aber auch z. B. bei durch Arzneimittel bedingtem Vitamin-B₁₂-Mangel gefragt, der in der Praxis aufgrund von (kombinierter) Pantoprazol- und Metformin-Einnahme häufig vorkommt. Zudem sollte die Apotheke das Pflegepersonal auf Risiken wie den sogenannten Triple Whammy hinweisen. Und gerade auch beim Einsatz von Paxlovid waren die Pflegeheime in der jüngeren Vergangenheit sehr dankbar, wenn sie zu Interaktionen beraten wurden. Auf das Thema Paxlovid ging Apotheker Dr. Björn Schittenhelm im anschließenden Vortrag noch im Detail ein. Schönemann schloss ihren Vortrag mit Hinweisen zur Hilfsmittelversorgung und riet zu Wundmanagern in der Apotheke. 

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Was muss bei der Verschreibung, Bevorratung und Abgabe von Paxlovid, speziell auch in der Heimversorgung, beachtet werden? Apotheker Dr. Björn Schittenhelm von der Alamannen-Apo­theke in Holzgerlingen erklärte die komplexen Regeln, die auch gelten, weil Paxlovid zentral über das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) beschafft wird. Insgesamt gab es seit dem letzten Jahr bereits sechs Änderungen. In einem Blister von Paxlovid sind weiße und pinkfarbene Tabletten mit zwei unterschiedlichen Wirkstoffen enthalten: Nirmatrelvir (pinkfarbene Tabletten, zweimal 150 mg alle zwölf Stunden, fünf Tage lang) hemmt eine Protease, die das Polyprotein an mehreren Stellen spaltet. In Folge werden bestimmte Proteine nicht mehr produziert und der Replikationszyklus der Coronaviren wird unterbrochen. Ritonavir (weiße Tabletten, einmal 100 mg alle zwölf Stunden, fünf Tage lang) ist ein Booster und verstärkt die Nirmatrelvir-Wirkung, indem es dessen hepatischen Abbau hemmt.

Am 18. August 2022 wurde das Pax­lovid-Dispensierrecht für Ärzte eingeführt, das z. B. für Humanmediziner gilt. Bis zu fünf Packungen Paxlovid dürfen Hausarztpraxen aktuell be­vorraten, Apotheken maximal 20, Krankenhausapotheken maximal 50 Packungen. Auch Pflegeheime dürfen bis zu fünf Packungen lagern, bei mehr als 150 Bewohnern bis zu zehn Packungen. Die Abgabe an Bewohner erfolgt natürlich nur, wenn ein Arzt das Arznei­mittel verordnet hat. Dazu dürfen vollstationäre Pflegeeinrichtungen nach schriftlicher Bestellung durch die Leitung (oder von ihr beauftragten Person) direkt beliefert werden. Vor allem für Heime ist Paxlovid ein relevantes Arzneimittel, da hier allein aufgrund des Alters der Bewohner viele vulnerable Patienten leben, die ein Risiko für einen schweren COVID-19-Verlauf haben. Außerdem sollte das Arzneimittel so früh wie möglich nach Symptom­beginn (innerhalb von fünf Tagen) eingenommen werden. Nach der schrift­lichen Bestellung durch ein Heim, erstellen Apotheken einen Selbstbeleg auf einem Muster-16-Rezept.

Schittenhelm gab auch hilfreiche Tipps für die Beratung. So gibt es bei Paxlovid derzeit zwei Packungen, den EU-Umkarton mit englischer Beschriftung und den deutschen. Für die EU-Packung muss eine deutsche Gebrauchsinformation aus­gedruckt werden. Außerdem wichtig: Die Haltbarkeit der Präparate wurde im Februar 2023 auf zwei Jahre verlängert. Um Interaktionen zwischen Paxlovid und der bestehenden Medikation eines Patienten zu checken, eignet sich das Online-Tool der University of Liverpool (www.covid19-druginteractions.org/checker). Auf der Seite finden sich auch Informationen zur Mörserbarkeit der Tabletten, was für Heimbewohner relevant ist, die über eine Sonde ernährt werden. Die Daten der Univer­sity of Liverpool weisen darauf hin, dass die Tabletten gemörsert werden können, laut Fachinformation ist dies nicht empfohlen. 

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Priv.-Doz. Dr. Dagmar Dräger aus dem Arbeitsbereich Altersforschung am Institut für Medizinische Soziologie und Rehabilitationswissenschaft der Charité – Universitätsmedizin Berlin beschrieb Besonderheiten zu Schmerzempfinden, Schmerzäußerungen und Schmerzeinschätzung hochbetagter Heimbewohner. Ältere Pflegebedürftige haben oft chronische, multifokale Schmerzen, häufig Dauerschmerzen. Und da Schmerzen sich signifikant negativ auf Funktionsfähigkeit, Aktivität sowie auf die individuelle Lebensqualität auswirken und Schlaf­störungen und Einschränkungen der kognitiven Leistungsfähigkeit verursachen können, ist eine adäquate Therapie unabdingbar. Alter ist nicht per se ein „Analgetikum“, so Dräger, Ältere nehmen Schmerzen zwar oft erst später wahr, diese werden aber schneller als unerträglich bewertet, das Schmerzempfinden verringere sich nicht im Alter. Alle Beteiligten sollten die individuelle Schmerzauskunft der Person respektieren, sie sollte die Behandlungsrichtung vorgeben. Dräger betonte, dass die Apothekerinnen und Apotheker ein multidisziplinäres Team in Pflegeheimen sehr gut ergänzen und komplettieren können. Oft sind die Kenntnisse der Ärzte in Bezug auf den Umgang mit Arzneimitteln nicht ausreichend, so Dräger. Sie wünschte sich, dass die Heilberufe im Sinne der Pflegebewohner weniger gegeneinander, mehr miteinander agieren. Apothekerinnen und Apotheker könnten kontrollieren, ob eine Medikation noch angemessen ist und dazu beratend aktiv werden. Dazu gehört das Überprüfen, ob erforderliche Dauer- und Bedarfsmedikation verordnet sind, ob Angaben zu Dosis und Dosisinter­vallen vorliegen, eine Prophylaxe von Obstipation bei Opioiden erfolgt oder risikobehaftete Arzneistoffe für geriatrische Patienten ausgeschlossen wurden. Beispielhaft nannte Dräger die Forta-Kategorien, die mehr berücksichtigt werden sollten. Mit großem Bedauern stellte Dräger auch eigene Forschungsergebnisse vor, die deutlich zeigen, dass im häuslichen Bereich die Ver­sorgung noch schlechter ist als in Pflegeheimen. Hier fehlen Kenntnisse und Informationen, aber auch finanzielle Ressourcen, vor allem in der ambulante Pflege. Es sei leider nicht mehr lukrativ für Ärzte eine Hausarztausbildung zu absolvieren. 

ck

Die Prävalenz von Deliren liegt bei Heimbewohnern in der Langzeitpflege bei bis zu 70%. In vielen Fällen wären sie vermeidbar. Wie Apotheken dazu beitragen können, dass ein Delir erkannt, bzw. im besten Fall gar nicht erst auftritt, erläuterte die Apothekerin und Leiterin der medizinisch-wissenschaftlichen Abteilung der Scholz-Datenbank, Dr. Stefanie Brune, in ihrem Vortrag. Ein Delir ist ein akuter Verwirrtheitszustand, der bis zu sechs Monate anhalten kann. Zu den Sym­ptomen gehören Störungen des Bewusstseins, Desorientiertheit, Hallu­zinationen und Wahnvorstellungen. Kennzeichnend sind ein akuter Beginn sowie Fluktuationen im Tagesverlauf. Dadurch lässt sich das Delir von einer Demenz abgrenzen. Besonders betroffen sind ältere Menschen – ein hohes Lebensalter ist der wichtigste prädisponierende Faktor für ein Delir. Doch auch weitere Faktoren, darunter kognitive Störungen, Dehydration sowie Hör- und Sehstörungen machen Patienten anfällig dafür, ein Delir zu entwickeln. Als wichtigste Noxen, die ein Delir auslösen können, gelten chirurgische Eingriffe, Intensivpflicht und Blutverlust. Danach folgen unter anderem anticholinerge Arzneimittel, Hypo- und Hypergly­kämien, Infek­tionen, Elektrolytentgleisungen und psychoaktive Arzneimittel. Das zeigt, dass eine Vielzahl an Arzneimitteln eine Rolle spielen kann – etwa 30% der Delire sind arzneimittelinduziert. Hier kann die Apotheke präventiv mit einer Medikationsanalyse ansetzen. Dabei sollte ein Fokus darauf liegen, potenziell inadäquate Wirkstoffe (PIM) zu vermeiden. Da Anticholinergika bei einem Delir die wichtigste Rolle spielen, sollten zentral gängige Arzneimittel mit hoher anticholinerger Last möglichst vermieden und die anticholinerge Gesamtlast reduziert werden. Weitere Arzneimittel, die einen Einfluss auf die Entwicklung eines Delirs haben können, sind dopaminerge und sero­tonerge Wirkstoffe, Arzneimittel, die zu Hyponatriämien führen können wie Diuretika und Antipsychotika sowie zentral­gängige Antiinfek­tiva, insbesondere Gyrasehemmer. 

dab

Neben den pharmazeutischen Aspekten ist für die Apotheken eine entscheidende Frage zur Heimversorgung: „(Wann) lohnt sich das?“ Antworten dazu bot Prof. Dr. Reinhard Herzog, Tübingen, in seiner Analyse. Die Heimversorgung ist für ihn ein „hochspezialisierter, aber hart umkämpfter Markt“. Mit gut einer Milliarde Euro macht er nur einen eher kleinen Teil von den rund 60 Milliarden Euro Gesamtumsatz der Apotheken aus. Mit Patienten in häuslicher Pflege werden etwa vier Milliarden Euro umgesetzt. Nach Einschätzung von Herzog kann eine Apotheke von einem Pflegeheimbewohner etwa 1200 bis 1500 Euro Netto-Jahresumsatz für 20 bis 30 Rx-Packungen erwarten, bei Privatpatienten 40 bis 50% mehr. Das ergebe einen jährlichen Rohertrag von 200 bis gut 300 Euro pro GKV-Patient im Pflegeheim.

Herzog betrachtete verschiedene betriebswirtschaftliche Aspekte der Heimversorgung. Dabei erweist sich meistens der Personaleinsatz als wesentlich. Herzog kalkuliert, dass 170 Heimbetten eine PTA finanzieren, aber noch ohne Sachkosten und ohne Gewinn. Herzog folgerte: „Zeit ist der Erfolgs- oder Misserfolgsfaktor schlechthin.“ Die Heimbelieferung sei großenteils eine organisatorische Herausforderung. Um sich dafür oder dagegen entscheiden zu können, sollten vom erwarteten Rohertrag die Kosten für die Arbeitsabläufe sowie die damit verbundenen Sachkosten und im nächsten Schritt die Kapitalkosten für Investitionen abgezogen werden. Nur bei einem positiven Zwischenergebnis lohnen sich weitere Betrachtungen zur Deckung der Gemeinkosten. Erst danach ergibt sich der betriebswirtschaftliche Gewinn oder Verlust. In einer Beispielrechnung mit realitätsnahen Annahmen ermittelte Herzog die Belieferung eines Heimes mit Packungen als Konzept mit dem höchsten Deckungsbeitrag pro Patient. Das manuelle Stellen könne dagegen sogar schnell in die Verlustzone führen. Beim Verblistern hänge alles am Preis, den das Heim für diese Leistung bezahlt. 

tmb

Nach Einschätzung von Erik Tenberken, Köln, Vorsitzender des Bundesverbandes Patientenindividueller Arznei­mittelverblisterer, rechnet sich das Verblistern inzwischen. Denn nachdem der Gesetzgeber klargestellt hat, dass unentgeltliches Blistern Korruption darstellt, würden die Behörden bei Verträgen genau prüfen, ob die Heime kostendeckende Preise für Blister zahlen. Doch obwohl sonst alles bürokratisch durchorganisiert sei, gebe es noch immer keinen einheitlich geregelten Preis für Blister. Es fehle auch weiterhin ein „klares Bekenntnis“ der Standesvertretung zum Verblistern, kritisierte Tenberken. Dies führe immer wieder zu Schwierigkeiten, derzeit besonders bei den Regelungen für das E-Rezept. Die geforderte Dokumentation der abgegebenen Chargen sei bei der Rezeptbedruckung noch nicht möglich, weil die Blister erst später produziert werden. Darüber werde seit Monaten diskutiert.

In inhaltlicher Hinsicht blickte Tenberken hingegen unter dem Titel „Verblistern 2.0“ sehr zuversichtlich in die Zukunft der Blister. Aufgrund der sehr hohen technischen und organisatorischen Anforderungen würden sich viele Apotheken für Blisterzentren entscheiden. Die Zusammenarbeit, besonders die Kommunikation, müsse dabei klar geregelt werden. Da Verblistern einen Medikationsplan voraussetzt, würden drohende Neben- oder Wechselwirkungen dabei schon im Vorhinein thematisiert. Das mache zunächst Mühe, sei aber später vorteilhaft und überzeuge auch viele Ärzte. Für Tenberken ist besonders wichtig, alle Beteiligten bei der Umstellung auf Blister mitzunehmen. Dazu vermittelte er zahlreiche praktische Ansätze. Mit Blick auf Sparsamkeit und den Umgang mit Lieferengpässen sieht Tenberken noch viel Potenzial im Verblistern. Insgesamt sei so eine schnellere, gezieltere, sparsame und sichere Versorgung mit umfassender Dokumentation und weniger Personal möglich. Für die Apotheke sei zudem die stärkere Vernetzung zum Arzt und zum Heim vorteilhaft. |

tmb