Wenn’s beim „Pipimachen“ brennt

Mehr als 7% aller Mädchen bis zu einem Alter von sechs Jahren erleiden eine Harnwegsinfektion (HWI), während es nur 1,6% aller Jungen sind. Eine Ausnahme stellt die Neonatalphase da. Hier sind Jungen öfters betroffen als Mädchen, wobei eine Vorhautbeschneidung das Risiko für eine Harnwegsinfektion bei Jungen erheblich senkt [1].

Kinder können untypische Symptome aufweisen

Als Harnwegsinfektion bezeichnet man eine mit einer lokalen und/oder systemischen Entzündungsreaktion einhergehende Besiedlung des Harntraktes durch Infektionserreger. Säuglinge und Kinder weisen nicht immer typische Sym­ptome wie Bauchschmerzen, Brennen beim Wasserlassen, häufigen Harndrang oder übel riechenden Harn auf. Vielmehr können unspezifische Symptome vorliegen wie z. B. Trinkunlust, Nahrungsverweigerung, Erbrechen sowie Unruhe, schlechtes Schlafen oder vermehrtes Schreien. Säuglinge fallen oft nur durch hohes Fieber, eventuell begleitet von Durchfall oder Erbrechen, auf, was zu Fehldiagnosen führen kann. War ein Kind bereits längere Zeit trocken und nässt nun nachts wieder ein, sollte ebenfalls an einen Harnwegsinfekt gedacht werden. Da bei Säuglingen und Kleinkindern die Nieren erst noch ausreifen müssen, besteht eine besonders große Gefahr, dass sich bei einer Blasenentzündung die Bakterien auf das Nierenbecken ausdehnen. Um das Risiko von Nierenschäden zu verringern, sollten Eltern bei Verdacht auf eine Harnwegsinfektion innerhalb von 24 Stunden den Kinderarzt aufsuchen [1, 2, 3].

Werden zwar Bakterien im Harntrakt sowie Leukozyten im Urin nachgewiesen, liegen aber keinerlei klinische Symptome vor, spricht man von einer asymptomatischen Harnwegsinfektion. Des Weiteren werden Harnwegsinfektionen in „unkompliziert“ und „kompliziert“ unterteilt. Sind Harntrakt, Blasen- und Nierenfunktion anatomisch und funktionell normal und besteht Immunkompetenz, wird die Harnwegsinfektion als „unkompliziert“ eingestuft. Bei Fehl­bildungen des Harntrakts und/oder der Nieren, neuro­pathischer Blasenfunktionsstörung, Diabetes mellitus, Harnabflussbehinderungen, Nieren- oder Harnleitersteinen Niereninsuffizienz oder transurethalem Katheter hingegen gilt ein Harnwegsinfekt als „kompliziert“ [1].

Harnwegsinfektionen meist bakteriell

Im Allgemeinen werden Harnwegsinfektionen durch Bakterien verursacht, Pilze oder Viren sind extrem selten. Erreger der ersten symptomatischen HWI sind in 70 bis 90% der Fälle uropathogene Stämme von Escherichia coli. Staphylococcus saprophyticus findet sich in 15 bis 30% bei weiblichen Jugendlichen mit Harnwegsinfekt. Bei jungen Säuglingen finden sich häufiger als im späteren Kindesalter Enterokokken und andere nicht E.-coli-Stämme. Merkmal von Harnwegsinfekt auslösenden Bakterien ist neben einem raschen Wachstum die Fähigkeit, die Vorhaut von Penis und Klitoris sowie die Dammregion zu besiedeln. In aller Regel stammen die Bakterien aus dem physiologischen Keimreservoir des Darms und steigen in den Harntrakt auf. Da Mädchen eine kürzere Harnröhre aufweisen als Jungen, sind sie häufiger betroffen [1, 3].

Diagnostische Abklärung

Um einen Harnwegsinfekt zu diagnostizieren, werden verschiedene Untersuchungen durchgeführt. Die körperliche Untersuchung umfasst eine gezielte Suche nach Genitalveränderungen sowie möglichen Ursachen für eine Blasenfunktionsstörung. Eine Urinuntersuchung ist bei Säuglingen und Kleinkindern unter zwei Jahren indiziert, wenn ein oder mehrere der folgenden Faktoren vorliegen:

• ungeklärtes hohes Fieber > 39 °C,
• unklares Fieber über 48 Stunden,
• eine vorangegangene Harnwegsinfektion in der Anamnese oder
• Druckschmerzhaftigkeit über dem Schambein.

In den ersten drei Lebensmonaten hingegen sollte bei jedem unklaren Fieber eine Urinanalyse durchgeführt werden. Bei älteren Kindern und Jugendlichen sind neben Fieber Bauch- oder Flankenschmerzen, Dysurie/Pollakisurie sowie eine neu einsetzende Harninkontinenz Anlass für eine Urindiagnostik. Bei älteren Kindern sammelt man dafür den Mittelstrahlharn, bei Säuglingen und Kleinkindern wird der Urin durch Aufkleben eines Urinbeutels gewonnen. Da die Kontaminationsgefahr durch Hautbakterien bei Verwendung von „Beutelurin“ recht hoch ist, kann diese Methode nur zum Ausschluss einer Harnwegsinfektion verwendet werden. Bei auffälligem Befund muss anschließend entweder Urin mittels Katheter entnommen, oder dieser direkt während der Miktion in einem sterilen Gefäß aufgefangen werden. Liegen Hinweise auf eine Sepsis vor, kann eine Blutkultur angelegt werden [1, 3].

Sprechen Symptomatik und Urinbefund für das Vorliegen einer Harnwegsinfektion, so sollte grundsätzlich eine antibakterielle Therapie eingeleitet werden. Hauptziele einer Therapie sind die schnelle Beseitigung von Krankheitssymptomen und ein Aufsteigen der Infektion zu verhindern, da es sonst zu bleibenden Nierenparenchymschäden kommen kann. Meist muss die Therapie begonnen werden, bevor das Ergebnis eines Resistenztests vorliegt. Die Auswahl des Antibiotikums erfolgt unter anderem auf Basis des erwarteten Erregerspektrums, des individuellen Risikos sowie Alters des Patienten, der Schwere und Lokalisation der Infektion, sowie der lokalen Resistenzbedingungen am Wohnort des Kindes. Neben peroralen Antibiotika (s. Tab. 1) stehen auch parenterale Medikamente wie Aminoglykoside zur Verfügung. Ob eine parenterale oder orale Therapie erfolgen sollte, hängt davon ab, welche Symptome vorliegen, wie alt das Kind, ob es sich um eine „komplizierte“ Harnwegsinfektion handelt oder nicht und welches Erregerspektrum erwartet wird. Wenn möglich, ist eine perorale Applikationsform zu bevorzugen. Bei Säuglingen unter drei Monaten sollte eine parenterale Therapie immer zumindest bis zum Erhalt des Antibiogramms erfolgen. Bei einer unkomplizierten Zystitis bei Kindern beträgt die Gesamttherapiedauer in aller Regel drei bis fünf Tage.

Leiden jugendliche Mädchen wiederholt an unkomplizierten Blasenentzündungen, kann zur Vermeidung von Resistenzen zunächst eine Behandlung mit einem Phytotherapeutikum sowie eine symptomatische Therapie mit Antiphlogistika erfolgen. Ab einem Alter von zwölf Jahren stehen Präparate mit Extrakten aus Bärentraubenblättern (Cystinol akut, Arctuvan, Uvalysat Bürger) oder Liebstöckel/Tausendgüldenkraut/Rosmarin (Canephron N, Canephron uno) zur Verfügung. Allerdings sollte über das erhöhte Risiko einer Pyelonephritis aufgeklärt werden. Tritt nach 48 Stunden keine Besserung der Symptomatik ein, ist eine antibakterielle Therapie einzuleiten [1, 4].

Prinzipiell gilt bei einem Harnwegsinfekt: trinken, trinken, trinken. Um die Harnwege durchzuspülen, sind Wasser oder ungesüßter Tee geeignet. Wird das Kind noch gestillt, ist Muttermilch ausreichend. Tritt Fieber auf, sollte Bettruhe eingehalten werden, ansonsten wird zu körperlicher Schonung geraten [2, 3].

Prophylaxe erfolgt medikamentös …

Als Risikofaktoren für eine rezidivierende Harnwegsinfektion zählen die Erstmanifestation innerhalb der ersten sechs Lebensmonate, gleichzeitig bestehender hochgradiger vesikoureteraler Reflux (VUR), das heißt ein Zurückfließen von Urin aus der Blase in die Nieren, Harntraktanomalien, das Alter unter drei Monaten bei Jungen oder über drei Monaten bei Mädchen, Blasenfunktionsstörungen, verminderte Flüssigkeitszufuhr sowie Obstipation. Die Indikation zur antibakteriellen Langzeitprophylaxe ist nur unter Berücksichtigung strenger Parameter, vor allem im Hinblick auf bleibende Schäden oder schwerwiegende Komplikationen, zu stellen. Unterstützend bei einer antibakteriellen Prophylaxe können Probiotika eingesetzt werden. Der alleinige Einsatz von Probiotika ist jedoch aufgrund mangelnder Wirksamkeitsnachweise nicht zu empfehlen.

D-Mannose ist in Form zahlreicher Präparate erhältlich. Escherichia coli binden über einen Mannose-haltigen Rezeptor an die Oberfläche des Uroephitels. Die Wirkung von D-Mannose besteht in der Hemmung dieser Adhäsion an das Uroepithel. Allerdings ist die Datenlage bei Kindern schwach.

Auch die Wirkung der Cranberry-Extrakte beruht wohl in erster Linie auf der Hemmung der Adhärenz von E. coli am Uroepithel. Wirksame Inhaltsstoffe sind Proanthocyanidine. Die Studienlage zur Wirksamkeit ist widersprüchlich, gerade für das Kindesalter existieren nur wenige Studien.

Meerrettichwurzel und Kapuzinerkresse (Angocin Anti Infekt N, nicht unter sechs Jahren, zwischen sechs und zwölf Jahren nur nach Rücksprache mit dem Arzt) enthalten als aktive Substanzen Allyl- sowie 2-Phenylethylisothiocyanat bzw. Benzylthiocyanat. Diese Wirkstoffe hemmen die E.-coli-Invasion in die Uroepithelzelle. Darüber hinaus wird ihnen eine antibakterielle und antiphlogistische Wirkung zugesprochen.

Zum Nachweis der Wirksamkeit von Extrakten aus Tausendgüldenkraut, Liebstöckelwurzel und Rosmarinblättern (Canephron N Dragees oder Tropfen, nicht bei Kindern unter zwölf Jahren) liegen ebenfalls nur sehr wenige Studien im Kindesalter vor.

Gemäß Leitlinie kann trotz schwacher Studienlage jedoch bei einer unkomplizierten rezidivierenden Zystitis im späten Kindes- und Jugendalter eine Infektionsprophylaxe mit nicht antibakteriell wirksamen Präparaten (z. B. mit D-Mannose, Phytotherapeutika, Isothiocyanaten) als supportive Maßnahme angewandt werden [1].

… und nicht medikamentös

Treten Anzeichen von Blasenfunktionsstörungen auf, so müssen diese unbedingt behandelt werden, um Rezidive der Harnwegsinfektion zu vermeiden. Oft sind diese Blasenfunktionsstörungen mit einer habituellen Obstipation assoziiert. Durch Regulation des Stuhlgangs kann die Infektionshäufigkeit nachweislich reduziert werden.

Eine gleichmäßige, ausreichende Flüssigkeitszufuhr trägt ebenfalls zur Prophylaxe der rezidivierenden Harnwegs­infektion bei. Dabei kommt es weniger auf die Gesamttrinkmenge, als vielmehr auf die Miktionsfrequenz an. Tabelle 2 zeigt die Flüssigkeitszufuhr, die gemäß der Deutschen Gesellschaft für Ernährung als angemessen gilt. Dabei sollte die Gesamtmenge in fünf bis sieben Portionen gleichmäßig über den Tag verteilt werden.

Zumindest in den ersten Lebensmonaten senkt Stillen das Risiko für eine Harnwegsinfektion. Der positive Effekt bleibt nach längerer Stilldauer auch nach dem Abstillen erhalten, sodass mindestens bis zum siebten Lebensmonat von einem verringerten Risiko ausgegangen werden kann.

Ebenfalls einen positiven Einfluss hat das häufige Wechseln der Windeln.

Da die Miktionsvermeidung eine Harnwegsinfektion begünstigen kann, sollten Kindern altersgerechte Toilettenverhältnisse geboten werden, die eine ausreichend häufige Miktion ermöglichen. Gerade nach der Einschulung ist dies teilweise problematisch, da die Hygieneverhältnisse von Schultoiletten gelegentlich zur Miktionsvermeidung führen.

Bei Mädchen ist die richtige Reinigung nach dem Stuhlgang wichtig: Es sollte immer von vorne nach hinten gewischt werden. Ansonsten ist jedoch keine spezielle Genital­hygiene notwendig, wahrscheinlich ist sie sogar kontraproduktiv [1]. |