Jung und Brustkrebs

Mit rund 71.000 Neuerkrankungen jährlich ist Brustkrebs die mit Abstand häufigste Krebserkrankung der Frau, wie aus den Zahlen des Zentrums für Krebsregisterdaten hervorgeht [17]. Brustkrebs gilt zwar nach wie vor als eine Erkrankung der älteren Frau, allerdings sind Tumore, die vor dem 40. Lebensjahr auftreten, keine Seltenheit. So machen Brustkrebserkrankungen zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr ungefähr 4 bis 5% aller Mammakarzinome aus. In den letzten Dekaden ist eine steigende Inzidenz zu verzeichnen [1]. Bei jungen Frauen unter 35 Jahren ist im Altersvergleich das rezidivfreie und Gesamtüberleben am schlechtesten [2], und in der Altersgruppe der jungen Frauen ist ein Mammakarzinom die häufigste Krebstodesursache. Die Gründe für die schlechte Prognose jüngerer Frauen sind vielfältig: Ein Routine-Screening ist in dieser Altersgruppe – bis auf einige Ausnahmen – nicht vorgesehen, Tastuntersuchungen sind aufgrund der häufig hohen Brustdichte erschwert. Zudem wachsen die Tumore meist aggressiv, sind meist bereits groß und weisen ein hohes Grading auf. Mit dem Begriff Grading werden Tumorzellen histologisch anhand ihres Differenzierungsgrades beurteilt. In vier Abstufungen wird dabei unterschieden, wie stark die entarteten Zellen von gesundem Gewebe ab­weichen. Gut differenzierte Tumoren (niedriges Grading) haben im Allgemeinen eine bessere Prognose als schlecht differenzierte Tumoren (hohes Grading). Ferner ist bei jungen Frauen die Tumorbiologie oftmals ungünstig: Überdurchschnittlich häufig (in rund einem Viertel aller Fälle) treten triple-negative Karzinome (TNBC) mit fehlender Estrogen,- Progesteron- und HER2-Rezeptor-Expression auf. Ebenfalls häufiger als bei älteren Patientinnen kommen Tumore mit HER2-Überexpression vor [3].

Risikofaktoren und Prävention

Brustkrebs in jungen Jahren tritt gehäuft familiär auf und oft ist bei Betroffenen unter 30 Jahren eine Keimbahnmutation bei den DNA-Reparaturgenen BRCA1 und/oder BRCA2 nachweisbar. BRAC1/2 sind die häufigsten mutierten Gene, allerdings gehen noch weitere Risikogene mit einem erhöhten Mammakarzinomrisiko einher. Der Nachweis von Keimbahnmutationen hat mehrere Konsequenzen [4, 5]:

Liegt bereits ein Karzinom vor, hat dies Einfluss auf das therapeutische Vorgehen.

• Eine Keimbahnmutation bestimmt die Wahl der medikamentösen Therapie (Platin-Derivate, Inhibitoren der Poly(ADP-ribose)-Polymerasen [PARP-Inhibitoren]).
• Eine Chemoprävention mit Tamoxifen reduziert die kontralaterale Brustkrebsinzidenz.

Liegt kein Karzinom vor, können präventive Maßnahmen erwogen werden. Darunter fallen

• verbessertes Screening und multimodale Früherkennungs­programme (s. Kasten „Multimodales Versorgungskonzept“)
• bilaterale prophylaktische Mastektomie
• operative Entfernung der Eierstöcke (bei BRCA-Mutationen besteht auch ein erhöhtes Risiko für Ovarialtumore)
• präventive Einnahme von Tamoxifen (erfolgt eher selten trotz Risikoreduktion)

Risikoeinschätzung vor der Therapie

Die Wahl der Therapie – ob primär operativ oder systemisch – richtet sich altersunabhängig nach Tumorstadium und -biologie. Ein niedriges Alter allein sollte weder zu einer Eskalation der Behandlung noch als Hauptindikator für eine Chemotherapie betrachtet werden. Da aber ein frühes Erkrankungsalter mit einer schlechteren Prognose, einem höheren Rezidivrisiko und meist ungünstiger Tumorbiologie einhergeht, wird eine risikobasierte Therapie gewählt. Als zusätzliches prognostisches Kriterium kann auf Genexpressions-Analysen (z. B. Oncotype DX^®, Mammaprint^®, Endopredict^® und PAM50^®) zurückgegriffen werden. Liegt ein HER2-überexprimierender Tumor oder ein triple-negatives Karzinom vor, wird eine Chemotherapie empfohlen. Bei endokrin sensiblen Tumoren müssen bei der Entscheidung pro- oder contra Chemotherapie weitere prädiktive Faktoren für ein individuelles Rezidivrisiko (z. B. hohe Ki67-Werte als Parameter für eine hohe Proliferationsrate des Mammakarzinoms oder hohes Grading) mit einbezogen werden.

Chemotherapie nach Möglichkeit neoadjuvant

Wird eine Chemotherapie durchgeführt, sollte diese sich an den Standardrichtlinien orientieren und immer neoadjuvant erfolgen, sodass die Tumormasse vor einem geplanten operativen Eingriff reduziert wird. Nach Möglichkeit sollte der Tumor brusterhaltend operativ entfernt werden, gefolgt von einer Strahlentherapie. Ist eine vollständige oder teilweise Entfernung der weiblichen Brustdrüse (Mastektomie) indiziert, ist die sofortige Brustrekonstruktion zu bevorzugen. Eine beidseitige Mastektomie hat bisher keinen Vorteil für das Gesamtüberleben gezeigt. Bei HER2-positiven Tumoren erfolgt eine Therapie mit Trastuzumab. Diese wird ebenfalls neoadjuvant begonnen und postoperativ ein Jahr lang weitergeführt. Die Erweiterung der anti-HER2-gerichteten Therapie durch Pertuzumab und Trastuzumab-Emtansin bei fortgeschrittenen Tumoren wirkt sich günstig auf die Prognose aus. Bei einem Mammakarzinom im metastasierten Stadium richtet sich die Therapie nach der Tumorbiologie, den Vortherapien und dem Allgemeinzustand der Patientin. In aktuellen Leitlinien wie etwa der European Society for Medical Oncology (ESMO) oder Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie (AGO) sind detaillierte Angaben zum therapeutischen Vorgehen in Abhängigkeit der Tumorbiologie und des Tumorstadiums (adjuvant, metastasiert) aufgeführt. Da bei einer Krebsbehandlung in jungen Jahren – vornehmlich bei Frauen – sehr viele Aspekte zu berücksichtigen sind, wird eine Behandlung in spezialisierten Zentren und im Rahmen von Studien empfohlen [5, 7, 8, 9, 10].

Alle Patientinnen mit Hormonrezeptor-positiver Erkrankung sollten eine adjuvante endokrine Therapie erhalten. Für Frauen mit geringem Risiko wird eine fünfjährige (eventuell zehnjährige) Tamoxifen-Einnahme empfohlen. Aromatase-Hemmer ohne Unterdrückung der Ovarialfunktion sind bei prämenopausalen Frauen kontrain­diziert. Besteht ein höheres Risiko, werden bevorzugt Aromatase-Hemmer in Kombination mit einem Agonisten von Gona­dotropin-Releasing-Hormonen (GnRH-Agonisten) (oder operativer Entfernung eines oder beider Eierstöcke, Oophorektomie) eingesetzt. Bei Hochrisikopatientinnen kann die Einnahme des CDK4/6-Inhibitors Abemaciclib in Kombination mit einer endokrinen Therapie das Risiko reduzieren [7].

Fertilitätserhalt vor der Therapie klären

Eine Chemotherapie führt häufig zu einer vorzeitigen Menopause (prämature Ovarialinsuffizienz), da die Follikel aufgrund ihrer begrenzten Zellzahl und fehlender Replikation und Regeneration geschädigt wurden. Dies kann zu einer permanenten Infertilität der betroffenen Frauen führen. Alle Brustkrebspatientinnen im gebärfähigen Alter sollen daher vor Therapiebeginn über Fertilität und Fertilitätserhalt beraten werden. Eine GnRH-Analoga-Gabe vor Beginn der Chemotherapie kann bei allen Frauen mit Wunsch zum Erhalt der Ovarfunktion/Fertilität erwogen werden. Diese Protektion wird allerdings aufgrund widersprüchlicher Studiendaten als nicht ausreichend erachtet. Derzeit werden vornehmlich folgende Maßnahmen empfohlen:

• Kryokonservierung fertilisierter und nicht fertilisierter Oozyten in flüssigem Stickstoff (Standardmethode)
• Kryokonservierung von Ovarialgewebe in flüssigem Stickstoff; das Eierstockgewebe wird in der Regel per Laparoskopie entnommen.

Die Kosten für die Entnahme, das Einfrieren und das Lagern von Spermien und Eizellen übernimmt die Krankenkasse für gesetzlich Versicherte. Künftig (voraussichtlich ab Frühjahr 2023) trägt sie auch die Kosten für die Kryokonservierung von Eierstockgewebe [12, 13, 14].

Schwangerschaft und Verhütung

Erkrankt eine Frau während der Schwangerschaft an einem Mammakarzinom, wirkt sich dies nicht negativ auf ihre Überlebenschancen aus. Ein Mammakarzinom kann grundsätzlich auch während der Schwangerschaft behandelt werden. Dabei orientieren sich Diagnostik und Therapie an den Richtlinien für junge Nicht-Schwangere. Die operative Entfernung des Mammakarzinoms ist zu jedem Zeitpunkt der Schwangerschaft möglich. Eine (neo)-adjuvante Chemotherapie ist ab dem zweiten Trimenon ohne Nachteile für Mutter und Kind durchführbar. Die ausgebildete Plazenta bietet Schutz vor toxischen Arzneimittelwirkungen und ist in der Lage, bestimmte Substanzen aus dem mütterlichen Blut herauszufiltern. Eine Strahlentherapie der Brust wird nach Möglichkeit auf die Zeit nach der Entbindung verschoben. Eine Entbindung sollte erst bei ausreichender kindlicher Reife erfolgen. Eine vorzeitige Beendigung der Schwangerschaft verbessert den Erkrankungsverlauf der Mutter nicht. Nach Möglichkeit sollte vaginal entbunden werden, vor allem, wenn nach der Geburt ein weiterer Chemotherapie­zyklus geplant ist. Zwischen Chemotherapie und Geburt sollten drei Wochen liegen. Muss eine systemische Therapie nach der Entbindung fortgeführt werden, kann Stillen eventuell kontraindiziert sein [15].

Der jungen prämenopausalen Patientin wird eine sichere Verhütung empfohlen und zwar in der Zeit während der Chemotherapie (einschließlich Trastuzumab) und während der Tamoxifen-Einnahme. Estrogen- und Progesteron-haltige Kontrazeptiva sind bei hormon-sensitiven Tumoren kontraindiziert. Es wird zur Anwendung nicht-hormoneller Kon­trazeptiva (z. B. Barrieremaßnahmen, Kupfer-Intrauterinpessar) geraten [10].

Neben therapiebedingten akuten Nebenwirkungen unter einer Chemotherapie wie etwa Emesis, Haarausfall, Hämatotoxizität etc. müssen Folgen einer endokrinen Behandlung, die Osteoprotektion sowie Langzeitfolgen (Neurotoxizität, Lymphödem, Kardiotoxizität etc.) bedacht werden. Ferner müssen psychosoziale Folgen der Erkrankung aufgefangen werden. Die Erkrankung fällt in eine Phase voller privater Umbrüche (z. B. neue Bindungen, Familienplanung) und Neuorientierungen (Ausbildung, berufliche Karriere), in der eine Krebsdiagnose die Lebensplanung einschneidend verändert [16].

Adhärenz durch Beratung stärken

Unerwünschte Wirkungen einer Therapie – insbesondere einer endokrinen Behandlung – beeinträchtigen die Adhärenz. Dies trifft in besonderem Maß auf junge Frauen zu, die eine geringere Compliance aufweisen als postmenopausale Patientinnen. Mögliche Begleiterscheinungen einer antihormonellen Therapie wie vasomotorische Beschwerden, Schlafstörungen, Knochenschmerzen, sexuelle Dysfunktionen und Genitalatrophie wirken sich besonders ungünstig auf die Adhärenz aus [15]. Hier ist es hilfreich, die Patientin über lebensstilverändernde Maßnahmen aufzuklären (Ernährung, Bewegung, Achtsamkeit) und auf Möglichkeiten der Komplementärmedizin hinzuweisen. Hierzu besteht bei jüngeren Patientinnen meist ein hoher Beratungsbedarf. Durch eine kompetente und strukturierte Beratung vonseiten der Apotheke können die Adhärenz unterstützt und der Therapieerfolg verbessert werden. Ferner ist zu beachten, dass junge Patienten häufig auf Online-Informationen zurückgreifen. Hier kann die Apotheke eine Lotsenfunktion durch die Wirrnis des Internets einnehmen. |