Engpasshonorar: Ideen für einen neuen Anlauf

Als der mittlerweile mit dem ALBVVG in Kraft getretene Plan, die Bearbeitung von Lieferengpässen in Apotheken mit 50 Cent zu honorieren, ins Gespräch kam, reagierte die ABDA sowohl auf der politischen Ebene als auch mit einer Kampagne für die Öffentlichkeit. Am 27. Februar 2023 gab die ABDA ihre Stellungnahme zum Referentenwurf des ALBVVG ab. Im Flyer für die Öffentlichkeit erklärt die ABDA, mit 50 Cent würden 24 Sekunden Apothekerarbeitszeit honoriert. Demnach rechnet die ABDA hier mit einem Stundensatz von 75 Euro. In der Stellungnahme hat die ABDA das geforderte Honorar mit Arbeitgebervollkosten von 75,91 Euro pro Stunde kalkuliert. Diese beziehen sich jedoch auf pharmazeutisches Personal entsprechend den Beschäftigungsanteilen von Apothekern und PTA. Für eine Apothekerstunde wären 75 Euro demnach zu niedrig angesetzt. Mit 50 Cent wären dann noch weniger als 24 Sekunden Apothekerarbeitszeit zu finanzieren. Dass die ABDA dieselben Personalkosten mal auf Apotheker, mal auf pharmazeutisches Personal bezieht, irritiert, ändert aber nichts am Problem. Das Missverhältnis zwischen Aufwand und Honorar ist in beiden Fällen riesengroß.

Wie errechnet die ABDA Kosten für Lieferengpässe?

Die Stellungnahme der ABDA verdient jedoch weitere Aufmerksamkeit, besonders mit Blick auf die künftige Positionierung. Nachdem die von der ABDA angestrebte Honorierung von 21 Euro pro Fall der Nicht-Lieferbarkeit so weit verfehlt wurde, ist zu fragen, ob das Ziel möglicherweise angepasst werden sollte. Darum wird hier zunächst die Argumentation der ABDA in der Stellungnahme analysiert. Ausgangspunkt ist ein Gesamtaufwand der Apotheken von über 5,62 Millionen Arbeitsstunden für Lieferengpässe, den die ABDA nach eigenen Angaben aus Befragungen von Apothekenteams ermittelt hat. Die ABDA multipliziert diese Arbeitszeit mit 75,91 Euro Arbeitgebervollkosten pro Stunde für pharmazeutisches Personal und ermittelt so Arbeits­kosten von etwa 425 Millionen Euro für den Umgang mit Lieferengpässen.

Vergleichsrechnung für Personalkosten

Die ABDA erläutert nicht, wie die Arbeitgebervollkosten errechnet wurden. Eine eigene Rechnung des Verfassers ergibt Arbeitgebervollkosten von 79,29 Euro pro Stunde bei Tarifgehältern. Die eigene Rechnung geht jeweils vom Adexa-Gehaltstarif im Jahr 2023 für die höchste Berufs­altersgruppe, 13 Monatsgehältern, 20,4 Prozent Gehalts­nebenkosten für den Arbeitgeber, einer Jahresarbeitszeit von 1600 Stunden und einer Verteilung von Personalkosten, sonstigen Kosten und Betriebsergebnis gemäß dem Apothekenwirtschaftsbericht für 2022 aus. Dies ergibt stündliche Arbeitgebervollkosten mit Gewinnzuschlag von 98,17 Euro für Apotheker und 64,46 Euro für PTA. Wenn sich die Beschäftigten in Anlehnung an den Apothekenwirtschafts­bericht im Verhältnis von 44 zu 56 auf Apotheker und PTA verteilen, folgen daraus die genannten Arbeitgebervollkosten von 79,29 Euro pro Stunde. Die ABDA hat möglicher­weise auch geringere Berufsaltersstufen berücksichtigt und daher einen etwas niedrigeren Wert ermittelt. Offenbar hat die ABDA bei ihrer Berechnung keine übertarifliche Bezahlung angenommen. Inwieweit das realistisch ist, bleibt offen. Jedenfalls hat die ABDA die Personalkosten für eine Vollkostenrechnung mit Gewinnzuschlag eher niedrig angesetzt und damit auch eher niedrige Kosten für den Umgang mit Lieferengpässen ermittelt.

Varianten der Lieferengpässe

Beim abgefragten Gesamtaufwand werden offensichtlich alle Varianten des Engpassproblems betrachtet. Dazu gehören mindestens folgende Fälle:

• Austausch im Rahmen der Aut-idem-Regel ohne Berührung von Rabattverträgen,
• Austausch mit Sonderkennzeichen unter Nutzung des damit gewährten Spielraums,
• Austausch, der eine Änderung des Rezeptes durch den Verordner erfordert,
• neue Verordnung auf einem neuen Rezept,
• vergebliche Bemühungen um eine Alternative,
• Kommunikation mit einer anderen Apotheke, die das verordnete Arzneimittel oder ein Austauschpräparat vorrätig hat,
• Direktbeschaffung beim Hersteller oder
• gezielte Beschaffung und Lagerhaltung für den planbaren Bedarf eines Patienten.

Vermutlich gibt es weitere Varianten. Entscheidend ist hier, dass der Austausch unter Nutzung des Sonderkennzeichens nur eine von mehreren Varianten im Umgang mit Lieferengpässen ist. Andere Varianten sind wahrscheinlich oft sogar arbeitsintensiver. Denn die Anwendung des Sonderkennzeichens ist einfacher, als das Rezept ändern zu lassen oder ein neues Rezept zu beschaffen. Ein großer Teil des ermittelten Aufwandes dürfte daher gerade in solchen Fällen entstehen, in denen kein Sonderkennzeichen benutzt wird. – Gemeint ist hier das bisherige Sonderkennzeichen für Austauschvorgänge bei Lieferengpässen, nicht das neue Sonderkennzeichen zur technischen Umsetzung der 50-Cent-Abrechnung.

Wie errechnet die ABDA die Honorarforderung?

Im nächsten Schritt ihrer Rechnung legt die ABDA die Gesamtkosten von 425 Millionen Euro auf die 18 Millionen Fälle, in denen das (bisherige) Sonderkennzeichen jährlich bei GKV-Patienten zuletzt genutzt wurde, und angenom­mene jährlich 2 Millionen vergleichbare Fälle bei Selbstzahlern um. Aus 425 Millionen Euro und 20 Millionen Fällen ergeben sich (abgerundet) die geforderten 21 Euro pro Fall. Die Kosten der vielfältigen Varianten des Lieferengpass­problems werden also nur auf einen Teil der Fälle umgelegt. Der Vorteil dieses Ansatzes liegt in der pragmatischen Vorgehensweise. Der gesamte Aufwand würde finanziert, und die Honorierung würde an ein einfach zu ermittelndes Kriterium geknüpft. Der Abrechnungsaufwand wäre gering. Damit argumentiert die ABDA auch in ihrer Stellungnahme.

Nachteile der ABDA-Idee

Doch diesen Vorteilen stehen erhebliche Nachteile gegenüber:

• Erstens entstünde ein Fehlanreiz für die Krankenkassen. Wenn diese einen relevanten Betrag zahlen müssten, bestünde ein Anreiz für die Krankenkassen, die Voraussetzungen für das Vermerken des Sonderkennzeichens akribisch zu hinterfragen. Die Apotheken müssten sich darauf einrichten und entsprechend absichern. Trotzdem müssten sie eine neue Retaxwelle befürchten. Dies alles würde den Aufwand der Apotheken erhöhen und könnte sogar kontraproduktiv für die Versorgung wirken. Ob bereits der Mini-Betrag von 50 Cent einen solchen Effekt auslöst, wird sich zeigen.
• Zweitens ist die Kopplung eines Honorars an ein formales Kriterium anfällig für bürokratische Eingriffe. Wenn die Regeln zu einem späteren Zeitpunkt unter neuen Bedingungen verändert würden, könnte die Honorierung ins Leere laufen. Der Aufwand würde dann aber nicht unbedingt abnehmen.
• Drittens sollte sich jeder Honorarmechanismus so gut wie möglich an der Kostenverursachung orientieren, damit das Geld dorthin fließt, wo die Kosten entstehen. Das Wesen eines Lieferengpasses besteht darin, dass das verordnete oder gemäß Rabattvertrag abzugebende Arzneimittel in der Apotheke nicht vorhanden oder beim Großhandel nicht verfügbar ist, meist auch nicht beim Hersteller. Formal lässt sich das wohl vorzugsweise durch eine (automatisierte) Abfrage beim Großhandel abbilden, was zugleich ein erster Kostentreiber ist. Weitere Auslöser von Kosten sind insbesondere die Recherche in der Apotheke und die Kommunikation mit Verordnern, Großhändlern, möglicherweise Herstellern und natürlich Patienten.
• Viertens würden bei einem Honorar von 21 Euro für Fälle mit dem (bisherigen) Sonderkennzeichen einige eher einfache Fälle ziemlich großzügig entgolten. Es liegt in der Grundidee des obigen Rechenweges, dass die Fälle jeweils für sich betrachtet sogar übermäßig honoriert werden müssen. Denn sie stehen jeweils stellvertretend auch für andere Fälle, in denen (bisher) kein Sonderkennzeichen gesetzt werden kann. Das erscheint zwar pragmatisch, aber es ist absehbar, dass interessierte Kreise dies ausschlachten würden. Die Apotheken würden sich damit in eine ungünstige Position für die absehbare öffentliche Debatte bringen. Dass die problematischsten Fälle hingegen gar nicht honoriert würden, bliebe voraussichtlich unbeachtet und wäre auch für die Apotheken unbefriedigend.

Vorteile eines erhöhten Festzuschlags

Diese Überlegungen lassen erahnen, dass eine verursachungsgerechte Honorierung schwierig ist. Darum sind dies alles zusätzliche Argumente für eine pauschale Honorierung der allermeisten Apothekenleistungen über den Festzuschlag auf Rx-Arzneimittel. Gemäß Argumentation der ABDA geht es beim Lieferengpasshonorar um etwa 425 Millionen Euro pro Jahr. Angesichts der ohnehin bestehenden Forderung nach einem Inflationsausgleich in Höhe von über 2,5 Milliarden Euro pro Jahr wäre die technisch einfachste Maßnahme, alles gemeinsam zu einer großen Honorarerhöhung zu verbinden. Dann gäbe es keine zusätzliche Bürokratie.

Alternativer Vorschlag

Falls die Politik sich aber „nur“ zu einem eher knappen Inflationsausgleich durchringen kann, drängt sich auf, die bisherige Forderung nach einem Honorar von 21 Euro pro Lieferengpass zu überarbeiten. Bei der Aufgabe, die ausgeführten drohenden Nachteile zu umgehen, ergeben sich sogar Chancen, andere unerledigte Aufgabenstellungen ebenfalls anzugehen. Einen Ansatz dafür bieten die folgenden Vorschläge, nach denen mehrere neue Honorare für bestimmte Fallkonstellationen bzw. Vorgänge einzuführen wären:

Lieferengpasshonorar im engeren Sinn: Dieses entspricht prinzipiell dem nun gesetzlich vorgesehenen Honorar, es müsste aber viel höher als 50 Cent sein. Gemäß dem neuen § 3 Abs. 1a AMPreisV in Verbindung mit dem neuen § 129 Abs. 2a SGB V ist das Honorar an die Nicht-Verfügbarkeit geknüpft. Es geht also darum, dass ein Arzneimittel abgegeben werden kann, obwohl das verordnete oder das aufgrund eines Rabattvertrags abzugebende Arzneimittel nicht verfügbar ist. Damit werden auch Fälle ohne Rabattvertrag berücksichtigt, aber nicht die besonders schwierigen Fälle, in denen die Austauschregeln nicht ausreichen.

Honorar für Arztrücksprache: Ein weiteres Honorar sollte bei jedem dokumentierten Kontakt mit dem Verordner abzurechnen sein, sofern die Ursache dafür nicht von der Apotheke zu verantworten ist. Dafür wäre ein weiteres neues Sonderkennzeichen nötig. Bei Lieferengpässen käme dieses Honorar zu dem zuvor genannten Entgelt hinzu. Das Entgelt für einen Arztkontakt würde aber auch die Bemühungen bei einem fehlerhaften Rezept honorieren, ganz unabhängig von Lieferengpässen. Voraussichtlich würden die Krankenkassen dann auf Verordner einwirken, bei denen die Apotheken überdurchschnittlich oft Rücksprache halten (müssen). Im Interesse von Patienten und Apotheken wäre dies durchaus zu begrüßen. Eine dokumentierte Kommunikation mit einer anderen Apotheke wegen eines Lieferengpasses sollte entsprechend honoriert werden.

Honorar für Aufwand bei Nicht-Abgabe: Ein anderes Honorar wäre fällig, wenn auf das ursprünglich ausgestellte Rezept kein Arzneimittel abgegeben werden kann, sondern ein neues Rezept ausgestellt wird und daraufhin ein neuer Vorgang beginnt. Auf dem dann „überflüssigen“ Rezept wäre der Aufwand der Apotheke mit einem Pauschalbetrag abzurechnen. Dies muss sich nicht auf Lieferengpässe beschränken, sondern auf diese Weise könnte auch das Deprescribing honoriert werden, also Fälle, bei denen Apotheken eine überflüssige Verordnung erkennen und in Zusammenarbeit mit dem Verordner streichen.

Honorar für Sonderbeschaffung: Außerdem wäre bei Sonderbeschaffungen ein zusätzliches Honorar zu erheben. Das beträfe insbesondere einzelne Direktbestellungen bei der Pharmaindustrie und Kontingentware. Gemeint sind damit nicht die gemäß Liefervertrag zu berechnenden fremden Spesen, sondern es geht um eine Pauschale für den zusätzlichen Aufwand in der Apotheke.

Neue Perspektive für viele offene Fragen

Beim zweiten und dritten Honorar würden im Paket mit den Lieferengpässen auch andere Aufgaben angegangen. Das vierte Honorar beträfe die Lieferengpässe eher am Rande, aber es kann aus diesem Anlass aufgegriffen werden. Daneben könnten sich weitere Honorarvorschläge für zusätzliche Aspekte des Lieferengpassproblems oder für andere definierte Leistungen der Apotheken ergeben, die nicht den „neuen“ pharmazeutischen Dienstleistungen zuzuordnen sind. Insbesondere ein Honorar für das oben erwähnte Deprescribing wird seit Jahren gefordert, aber es zeichnet sich bisher kein Weg dahin ab. Außerdem bietet sich hier ein Ansatz zu einem Honorar für „Onboarding“-Tätigkeiten bei digitalen Diensten, das in einem Antrag beim Deutschen Apothekertag 2022 gefordert wurde. Das hinsichtlich Häufigkeit und Betrag wohl wichtigste zusätzliche Honorar beträfe eine Beteiligung der Apotheken an den Einsparungen durch Rabattverträge als Gegenleistung für den zusätzlichen Erklärungsaufwand in Patientengesprächen.

Politische Argumentation

Mit Blick auf die Lieferengpässe wären die Honorare für die einzelnen oben beschriebenen Fälle sicherlich jeweils geringer als 21 Euro. Damit wären sie weniger angreifbar und würden weniger Fehlanreize bei den Krankenkassen auslösen. Sie wären aber in mehr Fällen abzurechnen, und in manchen Fällen würden mehrere Honorare fällig. So könnten die von der ABDA geforderten 425 Millionen Euro Honorarsumme erreicht werden. Selbstverständlich würde das zu mehr Bürokratie führen, aber der Aufwand erscheint bei diesen Vorschlägen beherrschbar.

Die Vorschläge können aber auch ein Signal für Gespräche über einen höheren Festzuschlag sein. Lieferengpässe und auch alle anderen hier angesprochenen Leistungen der Apotheken kamen bei der Einführung des Kombimodells im Jahr 2004 allenfalls in wenigen Einzelfällen vor. Heute sind sie sehr relevant, aber sie werden bei der Honorierung nicht berücksichtigt. Darum muss ein Weg gefunden werden, sie zu honorieren. Ein über den Inflationsausgleich hinaus erhöhter Festzuschlag für Rx-Arzneimittel wäre die praktikabelste Möglichkeit – und die obigen Gedanken sollten dies voranbringen. Es muss jedoch befürchtet werden, dass eine so starke Erhöhung des Festzuschlags – Inflationsausgleich plus Ausgleich für zusätzliche Aufgaben – politisch schwer zu vermitteln sein könnte. Angesichts der schwelenden Verteilungsdebatte sind erhebliche Erhöhungen des Festzuschlags möglicherweise nur in Verbindung mit einer gewissen Staffelung nach Absatzmengen durchzusetzen. Solche Erhöhungen könnten dann allerdings kein Entgelt für den Umgang mit Lieferengpässen sein. Darum bleiben die obigen Vorschläge als zweitbeste Option mit überschaubarem Bürokratieaufwand. Gegenüber dem geforderten Betrag von 21 Euro bei Abrechnung des bisherigen Sonderkennzeichens bieten sie insbesondere den großen Vorteil, dass die Honorierung enger an die Ursache für den jeweiligen Aufwand geknüpft wird. Alle diese Überlegungen sollen einen neuen Anlauf für die Honorierung bei Lieferengpässen unterstützen. |