Reformideen zur Stärkung der Apotheken

Die Pläne, die Gesundheitsminister Lauterbach, beim Deutschen Apothekertag vorgestellt hat, zielen vor allem auf zusätzliche „Apotheken light“. Für die bestehenden Apotheken enthalten sie viele Gefahren, auch wenn der vorangegangene Beitrag (siehe DAZ 2023, Nr. 44, S. 20) einzelne Ansätze gezeigt hat, die konstruktiv weiterentwickelt werden könnten. Die dort im Zusammenhang mit der Vertretungsbefugnis für PTA beschriebene Entwicklung würde das Bild der Apotheken ändern, weil dann kaum noch Apotheker nach außen in Erscheinung treten würden und das volle Leistungsspektrum nur als Ausnahme angeboten würde. Das könnte die Rechtfertigung für das Fremdbesitzverbot untergraben. Auch wenn der Minister dieses Ziel bestreitet, liegt diese Gefahr auf der Hand.

Apothekerberuf bedroht

Im weiteren Verlauf würde möglicherweise sogar der Apothekerberuf insgesamt infrage gestellt. Vermutlich würde später als Reaktion auf die Defizite in „Apotheken light“ ein neuer Beruf geschaffen werden, der die Lücke mit möglichst wenig Aufwand schließt. Das ruft das schon oft befürchtete „Schreckgespenst“ der Fachhochschulausbildung in Erinnerung. Stattdessen wäre die Politik heute besser beraten, neue Pharmaziestudienplätze zu schaffen und die Ausbildung für PTA zu finanzieren. Dazu dürfte eine gemeinsame Initiative von Bund und Ländern notwendig sein.

Zweigapotheken als Alternative

Die hier und im vorangegangenen Beitrag skizzierten Fehlentwicklungen lassen sich auf zwei Ursachen zurückführen. Erstens widerspricht die Idee einer Apotheke ohne Apotheker dem Wesenskern der Apotheke. Der Widersinn ergibt sich schon aus dem Wortlaut. Zweitens entstehen Fehlanreize, wenn Apothekeninhaber selbst entscheiden dürfen, einen Betrieb mit verminderten Anforderungen zu betreiben. Das ist der Schlüssel zur Abwärtsspirale. Dieses Problem entfällt, wenn Ausnahmen nur unter eng begrenzten Voraussetzungen zugelassen werden. Eine solche Regelung existiert bereits für Zweigapotheken gemäß § 16 ApoG, die streng von Filialapotheken gemäß § 4 Abs. 4 und 5 ApoG unterschieden werden müssen. Allerdings bestehen bundesweit nur 11 Zweigapotheken (Stand Ende 2022). Angesichts der zunehmend beklagten Versorgungsschwierigkeiten erscheint dies sehr wenig. Statt das ganze System durch Fehlanreize zu bedrohen, liegt es daher viel näher, die Regeln für Zweigapotheken anzupassen.

Zwei Ansätze bei Zweigapotheken

Dabei müssen zwei Ansätze unterschieden werden, erstens bei der Hürde zur Genehmigung einer Zweigapotheke und zweitens bei der Gestaltung eines solchen Betriebs. Zu erstens: Gemäß § 16 ApoG „kann“ die zuständige Behörde bei einem „Notstand in der Arzneimittelversorgung“ eine Zweigapotheke genehmigen, es besteht also kein Rechtsanspruch. Der Begriff „Notstand“ bedarf einer Auslegung. Gemäß Kommentar zum Apothekengesetz (Kieser, Wesser und Saalfrank zu § 16 ApoG, Rn. 20 bis 22) besteht ein solcher Notstand beispielsweise für Inseln mit einer witterungsabhängigen Verkehrsverbindung. Nach einer Entscheidung des Niedersächsischen Oberverwaltungsgerichts reiche aber als Begründung für eine Zweigapotheke nicht aus, wenn eine Apotheke nicht binnen einer Stunde mit öffentlichen Verkehrsmitteln zu erreichen ist.

Zu zweitens: Gemäß § 4 Abs. 3 ApBetrO muss eine Zweigapotheke mindestens aus einer Offizin, ausreichendem Lagerraum und einem Nachtdienstzimmer bestehen. Die Mindestgröße von 110 Quadratmetern gilt für Zweigapotheken nicht. Das Labor entfällt. Die Rezepturausstattung ist dagegen erforderlich, die Ausgangsstoffe müssen dann in der eigentlichen Apotheke geprüft werden.

Der Gesetzgeber könnte diese Regeln an neue Anforderungen anpassen. Beispielsweise könnten ein Rechtsanspruch und eindeutige Voraussetzungen für die Genehmigung festgelegt werden, die etwas weiter als bisher gehen, beispielsweise eine Mindestentfernung zur nächsten Apotheke. Um Fehlanreize zu vermeiden, müsste § 16 Abs. 4 ApoG erhalten bleiben. Demnach muss die Erlaubnis nach fünf Jahren neu erteilt werden. Wenn sich inzwischen in der Nähe eine Vollapotheke angesiedelt hat, entfällt die Zweigapotheke. Unter solchen weiterhin ziemlich engen Voraussetzungen könnten auch die Ansätze von Lauterbach umgesetzt werden, auf Rezepturen und Notdienste zu verzichten, allerdings nicht auf Inseln. Dies würde der Logik folgen, dass eine Zweigapotheke immer noch besser ist als gar keine Apotheke. Solange keine Rückwirkungen auf andere Apotheken und keine Fehlanreize zur Umwidmung von Apotheken zu befürchten sind, erscheint das für mehr als 11 Standorte plausibel, aber nicht für viele.

Apotheken stärken – aber wie?

Die wesentliche Aufgabe bleibt aber die Stärkung der bestehenden Apotheken. Da Lauterbach stattdessen neue „Apotheken light“ in den Mittelpunkt gestellt hat, können die hier skizzierten möglichen Modifikationen seiner Pläne nur wenig, aber immerhin etwas zu dieser Aufgabe beitragen. Zur Stärkung der Apotheken ist vor allem ein höheres Honorar nötig. Diese zentrale und unabdingbare Forderung soll in einem späteren Beitrag vertieft werden. Doch es gibt zur Stärkung der Apotheken weitere Möglichkeiten, die bei wirtschaftlichen Aspekten ansetzen, nämlich beim wirtschaft­lichen Risiko und bei der Finanzierung.

Risiko und Finanzierung beachten

Selbstverständlich gehört zu jeder selbstständigen Geschäftstätigkeit ein unternehmerisches Risiko. Die Honorierung muss dieses Risiko ausgleichen. Die Apotheken sind jedoch zunehmend mit einem speziellen Risiko konfrontiert – den Hochpreisern. Das Geschäftsmodell der Apotheken ist darauf nicht ausgelegt. Der Umfang des Geschäftsbetriebs typischer Apotheken ist nicht geeignet, den nicht versicherbaren Ausfall eines möglicherweise hohen fünfstelligen oder sogar noch höheren Betrages zu kompensieren. Ein solcher Ausfall kann die Existenz der Apotheke bedrohen. Ein nur dreiprozentiges Honorar reicht nicht, um Rücklagen für einen solchen Fall zu bilden. Außerdem sind die Risiken schwer zu kalkulieren. Neben dem unvermeidlichen Bruchrisiko besteht ein unberechenbares Retaxrisiko. Hier kommt das Kräfteungleichgewicht zwischen Krankenkassen und Apotheken verschärfend hinzu, weil es die Apotheken insbesondere bei zugespitzten Retaxfällen unverhältnismäßig benachteiligt. Während es bei solchen Ausfällen um Einzelereignisse geht, tritt ein anderes wirtschaftliches Problem regelmäßig auf, nämlich die Finanzierung extrem hochpreisiger Arzneimittel, deren Preis in keinem angemessenen Verhältnis zum sonstigen Geschäftsbetrieb steht. Dabei hängt es vom Zufall ab, ob der Ultra-Hochpreiser am Anfang oder am Ende einer Abrechnungsperiode abgegeben wird. Abhängig davon kann sich die Dauer der nötigen Finanzierung um bis zu einen Monat unterscheiden.

Schneller Abrechnen hilft

Die Belastung für die Apotheken wäre deutlich geringer, wenn die Arzneimittel nur für eine kürzere Zeit finanziert werden müssten. Möglicherweise könnte die Zehn-Tages-Frist für die Zahlung sogar beibehalten werden, wenn die Abrechnung schneller und nicht mehr im Monatstakt erfolgt. Der NARZ-Vorsitzende Dr. Jörn Graue berichtete im Oktober über solche Bemühungen der Rechenzentren für die gesamte Abrechnung, nicht nur für Hochpreiser (siehe DAZ 2023, Nr. 41, S. 84 f.). Die große Nachfrage nach frühen Zahlungen der Rechenzentren unterstreicht die Bedeutung des Zahlungstermins für die Apotheken. Dies sollte nicht mit einer Direktabrechnung verwechselt werden. Die Organisation wäre hier sogar anspruchsvoller, sodass die Rechenzentren umso mehr gebraucht würden.

Hochpreiser als Herausforderung

Der größte Nutzen einer schnelleren Abrechnung wäre bei Hochpreisern zu erzielen. Doch möglicherweise reicht das nicht aus. Dann läge es nahe, den Umgang mit Hochpreisern neu zu organisieren und dabei das Kräfteverhältnis zwischen Krankenkassen und Apotheken neu zu justieren. Die Hochpreiser stellen das ganze Gesundheitssystem vor zunehmende Herausforderungen. Die Ausgaben für relativ wenige Hochpreiser sind mit denen für die gesamte Grundversorgung mit patentfreien Arzneimitteln vergleichbar (siehe „Grundversorgung in Gefahr“, DAZ 2022, Nr. 37, S. 3). Im Jahr 2022 kosteten 0,8 Prozent der zulasten der GKV abgegebenen Rx-Fertigarzneimittelpackungen jeweils über 1500 Euro, aber das waren 38,7 Prozent des Umsatzes mit Rx-Fertigarzneimitteln (siehe ABDA: Zahlen, Daten, Fakten 2023). Die Politik wird auf mittlere Sicht hierzu Maßnahmen ergreifen müssen.

Eine spezielle Regelung für Hochpreiser auf Apothekenebene könnte daher in ein größeres Maßnahmenpaket eingebettet werden. Es geht hier nicht primär um die Apotheken, sondern die Apotheken gehören zu den Orten, an denen sich die Folgen auswirken. Die Apotheken sind Betroffene und nicht Ursprung des Problems. Für die politische Durchsetzbarkeit kann dies wesentlich sein. Eine solche übergeordnete Herausforderung darf nicht als Schwäche des Apothekensystems interpretiert werden. Wenn Apotheken dadurch überfordert sind, sollte nicht das bewährte Apotheken­system aufgeweicht, sondern eine gezielte Antwort auf die spezielle Frage gesucht werden.

Neue Idee: H-Rezept

Eine einfache Möglichkeit, das Risiko der Apotheken – nicht nur bei Hochpreisern – zu verringern, wäre Retaxationen generell zu unterbinden. Für den Fall, dass dies nicht durchzusetzen ist, schlägt der Verfasser vor, für Hochpreiser ein neues H-Rezept als zusätzliche Variante des E-Rezeptes einzuführen. Dieses H-Rezept sollte für alle Arzneimittel gelten, deren Preis einen bestimmten Betrag überschreitet. Entscheidend ist, die höchsten Preise abzudecken. Für das H-Rezept sollte eine neue Abrechnungsweise gelten, bei der das Retaxrisiko vor der Abgabe ausgeräumt wird.

Das E-Rezept könnte sich dabei als nützlich erweisen. Ein Ansatz könnte sein, das H-Rezept sofort mit einem vorläufigen Abgabedatensatz mit der Pharmazentralnummer, aber ohne die Chargennummer des abzugebenden Arzneimittels an die Krankenkasse zu übermitteln. Dies kann parallel zur Bestellung des Arzneimittels beim Großhandel stattfinden. Die Krankenkasse müsste dann innerhalb einer nach Stunden zu bemessenden Frist eine abschließende Prüfung des Rezeptes vornehmen. Die Apotheken haben für ihre Prüfung der Rezepte vor der Abgabe auch nicht mehr Zeit. Dabei sollte zumindest perspektivisch von einer rein elektronischen Prüfung auszugehen sein. Nach erfolgreicher Prüfung müsste die Apotheke eine Bestätigung erhalten. Damit würde die Krankenkasse das Recht auf weitere Beanstandungen verlieren, sodass die Apotheke das Arzneimittel ohne Retaxsorgen abgeben kann. Danach könnte die Krankenkasse als Mängel nur noch geltend machen, dass die Apotheke gar nicht, eine Packung mit einer anderen Pharmazentralnummer als angekündigt oder ein Arzneimittel mit Sachmängeln geliefert hat.

Auch dieses Verfahren sollte nicht mit einer Direktabrechnung verwechselt werden, weil die anschließende Abrechnung unberührt bliebe. Hier geht es zunächst ohnehin primär um die Grundidee, das unkalkulierbare Retaxrisiko bei Hochpreisern zu vermeiden. Wie dies optimal umgesetzt werden kann, wäre noch zu diskutieren.

Mehr Vertrauen statt Retaxrisiko

Beim beschriebenen Verfahren bliebe nur die Haftung für Fehler, die in der Apotheke eindeutig feststellbar sind. Mit dieser Entlastung beim Risiko und der oben beschriebenen Entlastung bei der Finanzierung sollte sich auch die Diskussion über neue Formen der Haftungsbegrenzung erübrigen (siehe DAZ 2023, Nr. 21, S. 19 f.). Denn die Debatte über die Zulassung von Apotheken in der Rechtsform einer GmbH ergibt sich aus Risiken, die gegenüber dem Umfang des Geschäftsbetriebs unverhältnismäßig sind. Statt das bewährte Konzept der inhabergeführten Apotheken auszuhöhlen, sollte die Ursache dieses Problems ausgeräumt werden.

Der Vorschlag soll keinesfalls zu einer Genehmigungspflicht „durch die Hintertür“ führen. Es geht nicht um eine Genehmigung vor der Abgabe, sondern um eine Prüfung, bei der die Krankenkasse ihr Recht zur Mängelrüge abschließend wahrnimmt. Die Apotheke würde also eine Gegenleistung für die Vorab-Übermittlung des H-Rezepts erhalten. Die Apotheke sollte das H-Rezept auch sofort ohne die beschriebene Vorab-Prüfung beliefern können, dann aber mit einem Retaxrisiko, das ebenfalls vermindert werden sollte.

Der Vorschlag ist als Ausdruck eines Kurswechsels in der Beziehung zwischen Apotheken und Krankenkassen gedacht. Den Apotheken sollte mehr Vertrauen entgegengebracht werden, um der heilberuflichen Stellung der Apotheker gerecht zu werden. Insgesamt würden mehr wirtschaftliche Sicherheit für die Apotheken und eine bessere Partnerschaft zwischen Apotheken und GKV die Apotheken stärken. Der Impuls dazu kann aber nur vom Gesetzgeber kommen. Die Gestaltung der Folgen wäre dann Aufgabe der neu justierten Selbstverwaltung.

Entlastung auch für PKV-Patienten

Das vorgeschlagene H-Rezept sollte auch für privat Versicherte gelten. Auch hier könnten neue Verfahren etabliert werden, mit denen Hochpreiser direkt zwischen der Apotheke und der privaten Krankenversicherung abgerechnet werden. Das würde sowohl die privat Versicherten als auch die Apotheken entlasten. Viele privat Versicherte dürften beim Abschluss ihrer Versicherung nicht erwartet haben, dass sie solche Beträge zwischenfinanzieren müssen, und die Apotheken werden übermäßig belastet, wenn Kreditkartengebühren die magere Drei-Prozent-Marge aufzehren. Dies unterstreicht, dass die Hochpreiser ein spezielles Problem mit vielen Betroffenen sind, das spezielle Antworten erfordert. Es betrifft auch selbstzahlende Patienten und damit auch den Verbraucherschutz.

Drei Prozent belasten das System nicht entscheidend

Weitere spezielle Regelungen könnten schon bei den Anreizen für die Arzneimittelentwicklung ansetzen. Wahrscheinlich ist eine gesellschaftliche Debatte darüber nötig, für welche Innovationen wie viel gezahlt werden soll und für welche Indikationen welche Anreize zu setzen sind. Doch das sind langfristige Ansätze – zunächst geht es um schneller wirksame Maßnahmen in der Versorgungskette. Dabei ist auch offensichtlich, dass der dreiprozentige Zuschlag der Apotheken auf den Einkaufspreis von Rx-Arzneimitteln für die Belastung der Kostenträger durch Hochpreiser unerheblich ist. Eine Reduzierung oder Kappung dieses Zuschlags würde die Herausforderungen nicht in relevanter Weise verringern. Diese drei Prozent können das Gesundheitssystem nicht retten.

Prozentualer Apothekenzuschlag reicht nicht aus

Für die Apotheken dürfte der dreiprozentige Zuschlag mit den hier vorgeschlagenen Neuerungen voraussichtlich ausreichen, um das verbleibende Risiko, die verbleibenden Finanzierungskosten und weitere umsatzabhängige Kostenkomponenten zu decken. Er wäre damit also keinesfalls verzichtbar. Denn die Neuerungen sind gerade nötig, weil die drei Prozent derzeit nicht ausreichen.

Die Schwierigkeiten der Apotheken mit der Finanzierung der Hochpreiser zeigen vielmehr, dass der dreiprozentige Zuschlag unter den derzeitigen Bedingungen zu niedrig ist, um die wertabhängigen Kosten, also insbesondere die Finanzierungskosten zu decken – jedenfalls bei relevanten Kapitalmarktzinsen. Diese empirische Erfahrung vermittelt besser als jede theoretische Betrachtung, dass die prozentuale Komponente der Apothekenhonorierung für Rx-Arzneimittel zu niedrig ist. Bei Rx-Arzneimitteln mit geringeren Preisen tritt dies weniger zutage, weil sich hier die Effekte der beiden Honorarkomponenten vermischen. Die Erhöhung der prozentualen Komponente erscheint daher wirtschaftlich geboten.

Da der berufspolitische Kurs der ABDA derzeit auf die Er­höhung des Festzuschlags zielt, kann der Ansatz über die prozentuale Komponente als Alternative für den Fall verfolgt werden, dass die künftige Erhöhung des Festzuschlags unzureichend ausfällt. Die Erhöhung der prozentualen Komponente böte zudem den Vorteil, dass sie „automatisch“ angepasst wird, weil der absolute Zuschlag dann mit höheren Arzneimittelpreisen wächst. Für Hochpreiser erscheint eine solche Veränderung allerdings politisch nicht durchsetzbar. Das alles spricht für die hier vorgeschlagenen eigenen Regeln für Hochpreiser, die auf andere Weise für Entlastung sorgen. |