Achtung, das kann reißen!

In 90 bis 95% aller Cholezystitis-Fälle liegt ursächlich eine Cholelithiasis vor. Hierbei verstopfen Gallensteine oder Gallenblasensludge (engl. sludge = Schlamm) die Gallengänge und führen so zu Entzündungen. Etwa 80% aller Gallensteine sind Cholesterolsteine, in den übrigen 20% der Fälle liegen Bilirubinsteine vor. In der physiologischen Galle, die zu 80% aus Wasser besteht, wird das unlösliche Cholesterol durch Gallensäure und Phospholipide in Form von Mizellen in Lösung gehalten. Bei der steinbildenden Galle ist das Gleichgewicht verschoben, der Cholesterolanteil ist zu hoch und/oder die Gallensäure ist erniedrigt, die Bildung von Steinen ist begünstigt. Zu den Risikofaktoren für Cholesterolsteine zählen Adipositas, weibliches Geschlecht, Gravidität, Östrogeneinnahme, höheres Alter, Ernährung, Gen-Mutationen und hereditäre Faktoren. Kliniker sprechen in diesem Zusammenhang häufig von der sogenannten „6 × F-Regel“: female (weiblich), fair (hellhäutig), fat (übergewichtig), forty (> 40 Jahre), fertile (fruchtbar, mehrere Geburten), family (erbliche Faktoren).

Die Cholelithiasis ist dafür verantwortlich, dass der Druck im Inneren der Gallenblase steigt, was zu einer Überdehnung mit anschließender Ischämie der Mukosa führen kann. Die Ausschüttung von Lysolecithin verstärkt die Entzündung zusätzlich. Die Besiedlung der Gallenblasenflüssigkeit mit Bakterien, wie E. coli, Klebsiella oder Enterokokken, kann eine bakterielle Infektion hervorrufen. In der Regel ist eine Kombination all dieser Faktoren für eine Cholezystitis verantwortlich.

Selten kommt es auch ohne Vorliegen von Gallensteinen zu einer Cholezystitis. Diese Form wird als akalkulöse Cholezystitis bezeichnet und tritt normalerweise in Zusammenhang mit schweren Traumata, Sepsis oder Operationen auf [1, 3, 4, 10, 11].

Akut vs. chronisch

Die akute Cholezystitis manifestiert sich als akut einsetzende, starke Schmerzen im rechten Oberbauch oder im Epigastrium. Oftmals beschreiben Patienten eine vorausgegangene Gallenkolik, die teilweise über Stunden bestand [10]. Bewegung verstärkt den Schmerz, der bis in die rechte Schulter oder zwischen beide Schulterblätter ausstrahlen kann. Ein Phänomen, das als Boas-Zeichen bekannt ist, benannt nach dem deutschen Arzt Isidor Ismar Boas. Begleitend kann es zu Fieber, Appetitlosigkeit, Übelkeit und Erbrechen kommen. Ein vorübergehender Ikterus oder eine vergrößerte Leber (Hepatomegalie) sind ebenfalls möglich. Schüttelfrost und eine Sepsis können bei einer Eiteransammlung innerhalb der Gallenblase (Empyem) beobachtet werden. Beim Vorliegen einer Bauchfellentzündung (Peritonitis) muss außerdem eine Perforation in Erwägung gezogen werden [10].

Die chronische Cholezystitis steht fast immer in Zusammenhang mit einer Cholelithiasis. In der Regel resultiert die Erkrankung aus rezidivierenden Schüben einer akuten Cholezystitis und einer andauernden mechanischen Reizung der Gallenblase. Mit der Zeit schrumpft die Gallenblase und verhärtet. Eine sogenannte Porzellangallenblase oder Schrumpfgallenblase entsteht, die mit einem erhöhten Risiko eines Gallenblasenkarzinoms assoziiert ist [4, 6, 8].

Der chronische Verlauf kann sich asymptomatisch bis mild symptomatisch präsentieren. Patienten beklagen gelegentlich ein Druckgefühl im rechten Oberbauch. Anamnestisch werden oftmals akute Attacken, die selbstlimitierender Natur sind, beschrieben. Die chronische Gallenblasenentzündung kann jederzeit in die akute Form übergehen.

Bei Verdacht auf Gallenblasenentzündung sollte eine gründliche Anamnese und körperliche Untersuchung erfolgen. Das Vorhandensein einer Abwehrspannung bei Palpation des Abdomens weist auf eine Peritonitis hin und stellt eine dringende Therapieindikation dar. Im Rahmen der körperlichen Untersuchung können Kliniker in vielen Fällen das Murphy-Zeichen auslösen (s. Kasten „Das Murphy-Zeichen“). Etwa 25% der Patienten weisen einen Gallenblasenhydrops, eine tastbar vergrößerte Gallenblase auf [12]. Die Trias aus plötzlich einsetzenden Oberbauchschmerzen, Fieber und einer Leukozytose mit einer vermehrten Freisetzung unreifer Zellpopulationen aus dem Knochenmark (Linksverschiebung) deutet auf eine akute Cholezystitis hin.

Die Abdominalsonografie ist der Goldstandard zur Diagnostik der Cholezystitis. Sie weist eine hohe diagnostische Sensitivität sowie Spezifität auf, ist kostengünstig und breitflächig verfügbar und kann schnell durchgeführt werden. Sonografische Hinweise auf eine Entzündung der Gallenblase sind eine dreischichtige Wandverdickung mit Ödem sowie eine Flüssigkeitsansammlung um das Organ. Laborchemisch wird ein Blutbild angesetzt (s. Kasten „Per Blutbild zur Diagnose“) [1]. Zusätzlich können ein diagnostisches CT oder MRT indiziert sein.

Einteilung gemäß Leitlinie

Die 2007 eingeführten Tokio Guidelines gewähren eine einheitliche Diagnosestellung und Einschätzung des Schweregrades. Anhand dieser Empfehlungen wird die Cholezystitis in drei Stadien unterteilt:

Den richtigen Therapieansatz finden

Ein rein konservatives Vorgehen, bestehend aus Nahrungskarenz, Flüssigkeitsausgleich und Analgesie ist nur in Ausnahmefällen unter engmaschiger Kontrolle indiziert und wird heutzutage nur selten praktiziert [1, 6]. Die extrakorporale Stoßwellentherapie ist eine nichtinvasive Methode, bei der Gallensteine mittels Stoßwellen zertrümmert werden. Studien zeigen allerdings eine hohe Rezidivrate auf, sodass diese Methode heutzutage nur noch selten Einsatz findet. [19, 20]

Liegen kleinere reine Cholesterolsteine vor, kann eine Therapie mit Ursodesoxycholsäure eingeleitet werden, um die Steine aufzulösen [21].

Daten belegen, dass eine frühe Entfernung der Gallenblase (Cholezystektomie) mit besseren Verläufen assoziiert ist. Späte Cholezystektomien, nach abgeklungener Entzündung werden nur noch selten durchgeführt, beispielsweise wenn ein früherer Eingriff aufgrund eines reduzierten Allgemeinzustandes nicht möglich war.

Die Wahl der Therapie hängt vom Stadium der Erkrankung ab. Ein unkomplizierter Verlauf sollte innerhalb von 24 Stunden nach Diagnose operativ versorgt werden. Hierbei wird in der Regel eine laparoskopische Cholezystektomie durchgeführt. Die perioperative Antibiotikagabe gilt als ausreichend, wenn die Cholezystektomie innerhalb von 24 Stunden stattfindet und nur leicht erhöhte Entzündungsparameter vor­liegen (Temperatur < 39 °C, Leukozyten ≤ 18.000/μl) [1].

Bei Komplikationen, wie Empyem, Sepsis oder Perforation sollte umgehend eine antibiotische Therapie begonnen und eine Notfall-Cholezystektomie durchgeführt werden. In der Regel erfolgt die Therapie mit Ceftriaxon und Metronidazol. Besteht ein Risiko für Multiresistenz, sollte auf Piperacillin und Tazobactam, alternativ auf Carbapenem ausgewichen werden.

Bei leichten Gallenkoliken können Butylscopolamin supp. und/oder Nitroglyzerin (0,8 bis 1,6 mg als Zerbeißkapsel z. B. Nitrolingual^®) zur Symptomlinderung verwendet werden. Schwere Koliken hingegen werden mit einem starken Analgetikum wie z. B. 50 mg Pethidin, 20 mg Butylscopolamin i. v. und ggf. Novaminsulfon i. v. behandelt. Vorsicht ist bei Morphinderivaten (außer Pethidin und Buprenorphin) geboten. Hierbei kann es zu einem Spasmus des Sphinkter oddi (= Schließmuskel, der die Abgabe des Pankreassekrets und der Gallenflüssigkeit in das Duodenum kontrolliert) kommen. Eine solche Sphinkter oddi Dysfunktion ist mit einer Verschlimmerung der Abdominalschmerzen und einer Pankreatitis assoziiert [4, 14, 15].

Eine chronische Cholezystitis, im Sinne einer Porzellan- oder Schrumpf­gallenblase, sollte aufgrund des Kar­zinom­risikos operativ entfernt werden [1, 10].

Wann es lebensgefährlich wird

Eine Cholezystitis kann mit Komplikationen wie einem Empyem oder nekrotischen Veränderungen (Gangrän) einhergehen. In beiden Fällen kann es zu einer Perforation der Gallenblase kommen. Die Gallenblasenperforation wird als gefürchtete und potenziell lebensbedrohliche Komplikation angesehen und kommt in 2 bis 15% aller akuten Cholezystitis-Fälle vor. Die Perforation kann asymptomatisch verlaufen, was zumeist bei gedeckten Perforationen zur Leber der Fall ist. Freie Perforationen zur Bauchhöhle hin sind in der Regel mit einer akuten Peritonitis verbunden. Die Peritonitis mit Sepsis ist eine lebensbedrohliche Notfallsituation mit akutem Handlungsbedarf.

Eine Cholezystitis kann außerdem eine Entzündung der Gallengänge (Cholangitis) begünstigen. Hieraus resultieren in einigen Fällen Fistelungen zwischen der entzündeten Gallenblase und dem Gastrointestinaltrakt und ermöglichen den Austritt der Galle in den Darm, was Adhäsionen begünstigt. Als Folge dieser Komplikationen kann es zu einem Darmverschluss (Ileus) kommen. Auch eine Pankreatitis biliärer Genese kann sich aus einer Cholezystitis entwickeln [1, 12, 13].

Prognose

Insgesamt hat die unkomplizierte Cholezystitis eine gute Prognose und ist mit einer geringen intraoperativen Letalität von 0,1% assoziiert, wenn eine frühe elektive Operation erfolgt. Ältere Patienten über 70 Jahre oder das Vorhandensein von Komplikationen erhöhen die intraoperative Letalität auf etwa 10%.

Nach einer konservativen Therapie, die heutzutage nur noch in Ausnahmefällen empfohlen wird, kommt es in 30 bis 50% der Fälle zu einem Rezidiv oder Komplikationen, wie der Fistelbildung. Eine unbehandelte, komplizierte Cholezystitis ist mit einer Mortalität von etwa 20% verbunden. Die Perforation der Gallenblase zeigt eine Mortalitätsrate von 10% auf. Ursächlich hierfür sind Verzögerungen in der Diagnose­stellung und ein damit verbundener später Therapiebeginn [4, 10, 17].

Wie kann man vorbeugen?

Lebensstilveränderungen, wie körperliche Aktivität oder Gewichtsabnahme reduzieren das Risiko Cholesterolsteine zu entwickeln. Bei Übergewicht (Body-Mass-Index [BMI] > 25,0) sollte ein Normalgewicht (BMI 18,5 bis 24,9) angestrebt werden, wobei der Gewichtsverlust langsam erfolgen soll. Eine ballaststoffreiche Ernährung senkt die Rückresorption von Gallensalzen und infolgedessen die Cholesterolkonzentration in der Galle. Eine Senkung des Cholesterols in der Galle ist mit einer Reduktion der Steinbildung verbunden. Fasten und sehr fettarme Nahrung sollten prinzipiell vermieden werden. Hierdurch wird das Auskristallisieren der Steine begünstigt. Vielmehr empfiehlt es sich, mehrere kleine Mahlzeiten über den Tag verteilt einzunehmen.

Eine Prävention mit Ursodesoxycholsäure (z. B. Ursofalk^®) wird nicht grundsätzlich empfohlen. Allerdings kann Ursodesoxycholsäure in bestimmten Situationen, wie bei schnellem Gewichtsverlust (> 1,5 kg pro Woche) oder bei LPAC-Syndrom (low phospholipid associated cholelithiasis) wirksam sein (s. Kasten „Was ist Ursodesoxycholsäure?“) [1, 16]. |