Viel Neues in Rezeptur und Defektur

Der Aufwand für Rezepturen wird spürbar zunehmen, aber „einfache“ Rezepturen werden auch künftig ohne industrielle Rahmenbedingungen hergestellt werden können. Doch der Preis für den Erhalt der Rezeptur ist hoch: Die wirtschaftliche Belastung der Apotheken durch die Herstellung wird weiter wachsen und für die Defektur werden neue Hürden aufgebaut. Der Entwurf läuft auf ein Vier-Klassen-System im Bereich der Herstellung hinaus.

Für die Herstellung von patientenindividuellen Parenteralia werden im neuen § 35 umfangreiche Sondervorschriften eingeführt. Dazu gehören hohe Anforderungen an die Räume und die Arbeitsabläufe, die sich eher an industriellen Bedingungen orientieren. Diese Regeln sollen nicht nur für die hinsichtlich des Arbeitsschutzes problematischen Zytostatika, sondern für alle patientenindividuellen Parenteralia unabhängig von den Inhaltsstoffen gelten. Denn sie orientieren sich am Produktschutz. Weitere Sondervorschriften sollen mit dem neuen § 34 für Apotheken mit maschineller Verblisterung eingeführt werden. Einen neuen Sonderfall sollen künftig die Apotheken mit Defektur bilden. Die Vorschriften für die Defektur sollen verschärft werden, außerdem müssen die Defektur-Apotheken ein QM-System einführen. So ergeben sich aus der neuen Apothekenbetriebsordnung, wenn sie so verabschiedet werden sollte, Apotheken „light“ ohne Herstellung, Nur-Rezeptur-Apotheken, Defektur-Apotheken und Apotheken für Spezialaufgaben, wobei bereits die Herstellung von patientenindividuellen Parenteralia ohne toxisches Potenzial eine solche Spezialaufgabe darstellt. Da dann nicht einmal jeder Filialverbund jede Rezeptur anfertigen kann, werden künftig Regeln für die Vergabe von Aufträgen notwendig sein, die in dem neu eingeführten § 11a zu finden sind.

Neuregelungen für die Rezeptur

Die inhaltlichen Neuerungen bei der Arzneimittelherstellung in Apotheken werden durchgehend mit dem Verweis auf die Regeln der Guten Herstellungspraxis begründet. Daraufhin werden auch viele der künftigen Nur-Rezeptur-Apotheken ihre Arbeitsabläufe ändern müssen, denn § 7 zur Rezeptur enthält etliche Neuregelungen. So beginnt der neu eingeführte Absatz 1a mit folgenden Sätzen: „Rezepturen sollen grundsätzlich nach standardisierten und von einem Apotheker unterschriebenen Herstellungsvorschriften hergestellt werden. Sofern erforderlich, sind diese durch individuelle betriebs- und rezepturspezifische Festlegungen zu ergänzen.“ Weiter heißt es, die Herstellungsvorschrift müsse mindestens allgemeine Informationen zur Herstellung der jeweiligen Darreichungsform einschließlich Inprozesskontrollen, zur Verpackung, Kennzeichnung und Vorbereitung des Arbeitsplatzes enthalten. Demnach reichen Verfahrensanweisungen zur Herstellung bestimmter Darreichungsformen allein offenbar nicht aus, denn Inprozesskontrollen hängen vielfach vom verarbeiteten Wirkstoff ab, beispielsweise Kontrollen des pH-Wertes. Außerdem ist in der Begründung zu Satz 2 von Mehreinwaagen wegen möglicher Gehaltsminderungen des Wirkstoffes die Rede, also wiederum von einem substanzspezifischen Aspekt. Demnach sollen die Herstellungsvorschriften offenbar nicht nur darreichungsformspezifische Vorgaben, sondern auch Regelungen zu bestimmten Rezepturen enthalten. Ein sehr gute Grundlage dürften daher die Angaben zu standardisierten Rezepturen im NRF oder anderen Regelwerken bilden. Doch auch dort fehlen die apothekenspezifischen Regelungen zur Vorbereitung des Arbeitsplatzes. In der Begründung zum Verordnungsentwurf wird argumentiert, die Erstellung von Herstellungsvorschriften würde keine Kosten verursachen, weil hier nur bereits bestehende Handhabungen festgeschrieben würden. Doch alle diese Regelungen in eine einheitliche Form zu bringen, dürfte durchaus einigen Aufwand bereiten.

Vorgehen bei nicht standardisierten Rezepturen

Größeren Aufwand dürfte künftig die Herstellung von Rezepturen bereiten, die erstmalig oder selten in dieser Apotheke angefertigt werden. In diesen Fällen muss allerdings nicht erst eine standardisierte Vorschrift erarbeitet werden, sondern der Apotheker muss die Rezeptur nach pharmazeutischen Gesichtspunkten beurteilen und eine Plausibilitätsprüfung durchführen. Daraufhin müssen die Herstellungsschritte im Voraus festgelegt werden. In der Begründung wird kalkuliert, dass die Prüfung der Plausibilität und die Dokumentation in zwei Minuten pro Rezeptur erfolgen soll. Daher wird für die Dokumentation wohl ein vorgefertigtes Formular erforderlich sein. Es darf jedoch bezweifelt werden, dass Rezepturprobleme in zwei Minuten gelöst werden können.
Möglicherweise wird diese Vorschrift die Position des Apothekers gegenüber dem Arzt stärken, wenn unplausible Rezepturen verordnet werden. Denn der Apotheker soll zur Plausibilitätsprüfung ausdrücklich verpflichtet werden. Außerdem könnte die Regel zu einem Anreiz für Ärzte werden, vermehrt standardisierte Rezepturen zu verordnen.

Dokumentation der Rezeptur

Neu ist auch der Absatz 1b des § 7, der nun eine Dokumentation der Rezeptur ausdrücklich vorschreibt. Dazu heißt es in § 7 Absatz 1b Satz 1: „Die Herstellung ist so zu dokumentieren, dass ihre Nachvollziehbarkeit, insbesondere der eingesetzten Ausgangsstoffe und ihrer Einwaage gegeben ist.“ Außerdem ist für jede Rezeptur der Name des Patienten und des Verordners zu protokollieren. In der Begründung wird hierzu auf mögliche vorgefertigte Formulare verwiesen. Der Einsatz einer Waage mit Protokolldrucker ist hier offenbar nicht zwingend, denn es wird bei der Rezeptur nicht vorgeschrieben, das Protokoll „zum Zeitpunkt des Vorganges“ zu erstellen. Die Freigabe der Rezeptur muss schriftlich durch einen Apotheker erfolgen.

Inprozesskontrollen

Wie bisher kann gemäß § 7 Absatz 2 von einer analytischen Prüfung von Rezepturen abgesehen werden. Doch die Bedingung hierfür wurde ergänzt: „… sofern die Qualität des Arzneimittels durch das Herstellungsverfahren und die Ergebnisse der Inprozesskontrollen gewährleistet ist.“ Diese neue Erwähnung von Inprozesskontrollen führt indirekt zu einer Verpflichtung zu solchen Kontrollen. Als mögliche Inprozesskontrollen werden in der Begründung zu § 7 Absatz 1a Satz 2 beispielsweise visuelle Prüfungen auf gleichmäßige Beschaffenheit, Farbe, Geruch, physikalische Stabilität oder Teilchengröße genannt.

Kalkulation der Folgen

Die in der Verordnungsbegründung ausgeführte Abschätzung der finanziellen Folgen der Änderungen in § 7 ist in mehrfacher Hinsicht erstaunlich. Dort wird unterstellt, dass jährlich durchschnittlich fünf nicht standardisierte Rezepturen pro Apotheke anfallen. Bei einer zweiminütigen Plausibilitätsprüfung werden daraus Kosten von insgesamt 137.830 Euro pro Jahr für alle Apotheken zusammen abgeleitet. Dem ist jedoch entgegenzuhalten, dass in Fachkreisen immer wieder der geringe Anteil standardisierter Rezepturen beklagt wird. Als realistische Größenordnung können höchstens 20 Prozent solcher Rezepturen angenommen werden. Allerdings dürften viele nicht standardisierte Rezepturen von den jeweiligen Ärzten regelmäßig verordnet werden und daher bei den umliegenden Apotheken bekannt sein. Dennoch erscheint die Annahme von nur fünf unbekannten Rezepturen pro Jahr viel zu niedrig. Die weiteren Neuerungen in § 7 werden in der Folgenabschätzung nicht berücksichtigt, da offenbar angenommen wird, dass standardisiertes Arbeiten und rezeptindividuelle Dokumentation bereits überwiegend praktiziert werden.
Im Gegensatz zu dieser Einschätzung des Verordnungsgebers dürfte jedoch eher zu erwarten sein, dass diverse zusätzliche Arbeitsschritte und erweiterte Dokumentationsanforderungen die Kosten für die Rezepturherstellung weiter erhöhen und die Apotheken damit im laufenden Betrieb zusätzlich belasten werden. Von den möglichen Entlastungen bei der Ausstattung profitieren dagegen allenfalls neue Apotheken oder umzubauende Filialen.

Wirkungen aus anderen Paragrafen

Neben den Änderungen in § 7 werden sich Neuerungen in anderen Bestimmungen ebenfalls auf die Rezeptur auswirken. Gemäß § 4 Absatz 2b muss der Rezepturarbeitsplatz nach drei Seiten raumhoch abgeteilt sein. Außerdem wird ein neuer separater Arbeitsplatz für den Umgang mit Teedrogen gefordert. In § 4 Absatz 7 wird ein Gerät zur Herstellung von Wasser für Injektionszwecke nicht mehr zwingend vorgeschrieben. Stattdessen kann Wasser für Injektionszwecke „in ausreichender Menge“ als Fertigarzneimittel vorrätig gehalten werden. Da dies vielfach schon heute verwendet werden dürfte, wird diese Neuerung wenig Änderungen im Alltag nach sich ziehen, aber sie wird die Einsatzmöglichkeiten von Apotheken in Krisenfällen deutlich erschweren.
Folgen für den alltäglichen Rezepturbetrieb ergeben sich aus dem neuen § 4a zu Hygienemaßnahmen. Dort wird ausdrücklich ein schriftlicher Hygieneplan gefordert. Die durchgeführten Maßnahmen sind zu dokumentieren. In der Begründung heißt es, dies würden 75 Prozent der Apotheken bereits freiwillig erfüllen. Es wird auf Hygienepläne verwiesen, die u. a. von Apothekerkammern bezogen werden können, doch müssten diese Pläne auf die einzelne Apotheke übertragen werden. Weitere Neuerungen für die Rezeptur ergeben sich aus den geänderten Kennzeichnungsvorschriften in § 14.

Neuerungen für die Defektur

Viel bedeutsamer ist die neue Regelung im neu geschaffenen § 2a, die Defektur nur noch Apotheken mit einem QM-System zu gestatten, wofür eine Übergangsfrist von zwei Jahren vorgesehen ist. Da ein QM-System aber nicht von allen Apotheken verlangt wird, würde sich daraus künftig eine Unterscheidung in Nur-Rezeptur-Apotheken einerseits und Defektur-Apotheken andererseits ergeben. Defekturarzneimittel sind nach dem neuen § 1a Ziffer 9 „Arzneimittel, die im Rahmen des üblichen Apothekenbetriebs im Voraus entweder in bis zu hundert abgabefertigen Packungen oder in einer diesen entsprechenden Menge an einem Tag hergestellt oder die durch maschinelle Verfahren neu verpackt werden.“ Die Großherstellung gemäß den bisherigen §§ 9 und 10 soll abgeschafft werden, weil dies gemäß der Richtlinie 2001/83/EG eine industrielle Herstellung wäre.

Wie für die Rezeptur wird für die Defektur eine Herstellungsvorschrift erforderlich, die weit über das bereits jetzt vorgeschriebene Herstellungsprotokoll hinausgehen soll. Dazu heißt es in § 8 Absatz 1 Satz 2 des Verordnungsentwurfes: „Die Herstellungsvorschrift muss insbesondere Festlegungen treffen 1. zu den einzusetzenden Ausgangsstoffen und Ausrüstungsgegenständen, 2. zu den technischen und organisatorischen Maßnahmen, um Kreuzkontaminationen und Verwechslungen zu vermeiden, 3. zur Festlegung der einzelnen Arbeitsschritte, einschließlich der Inprozesskontrollen und deren Grenzwerte, 4. zur Kennzeichnung, einschließlich des Herstellungsdatums und des Verfalldatums oder der Nachtestung, und, soweit erforderlich, zu Lagerungsbedingungen und Vorsichtsmaßnahmen sowie 5. zur Freigabe.“ Gemäß Begründung kann dabei auf allgemein anerkannte Vorgaben Bezug genommen werden. Außerdem sollen die Vorgaben für den Inhalt des Herstellungsprotokolls ausgedehnt werden. Gemäß § 8 Absatz 1 Satz 3 ist die „Herstellung zum Zeitpunkt des Vorganges“ zu protokollieren, sodass eine Waage mit Protokolldrucker erforderlich sein dürfte.

Gemäß § 8 Absatz 2 soll für Defekturen künftig eine Prüfvorschrift angefertigt werden, die von einem Apotheker zu unterschreiben ist. Dazu heißt es in § 8 Absatz 2 Satz 2: „Die Prüfvorschrift muss mindestens Angaben enthalten zur Probennahme, zur Prüfmethode und zu der Art der Prüfungen, einschließlich der zulässigen Grenzwerte.“ Die Prüfung ist weiterhin in einem Prüfprotokoll zu dokumentieren. Die Ausnahmeregelung des bisherigen Absatz 3 soll entfallen. Nach dieser Bestimmung kann bisher von einer Prüfung abgesehen werden, wenn die Qualität durch das Herstellungsverfahren gewährleistet ist.

Der Umgang mit der neuen Herstellungsvorschrift und der neuen Prüfvorschrift wird in dem für Defektur-Apotheken vorgeschriebenen QM-System zu beschreiben sein. Eine weitere Neuerung für die Defektur soll von der entfallenen Großherstellung übernommen werden. Gemäß § 3 Absatz 5a soll bei der Defekturherstellung auch nicht-pharmazeutisches Personal eingesetzt werden dürfen, sofern dies entsprechend qualifiziert ist und weitere Vorgaben erfüllt sind. Zusätzliche Anforderungen für die Defektur ergeben sich aus den erweiterten Regeln für die Kennzeichnung in § 14 Absatz 2. Demnach müssen Defekturen, die als Fertigarzneimittel abgegeben werden, nach allen Vorschriften des Arzneimittelgesetzes gekennzeichnet werden. Nur die Angaben in Blindenschrift können entfallen. Damit wird auch eine Packungsbeilage zur Pflicht.

Folgen für die Apotheken

Alle Neuerungen in der Defektur orientieren sich an der Guten Herstellungspraxis. Dies erscheint für „echte“ Herstellungen durchaus nachvollziehbar, weniger jedoch für reine Abfüllvorgänge, insbesondere hinsichtlich der Prüfung. Die betroffenen Produkte dürften wohl von Fertigarzneimitteln verdrängt werden. Problematisch erscheinen auch die Konsequenzen für nachweislich häufig verordnete Rezepturen, die als „verlängerte Rezepturen“ in einem größeren Ansatz hergestellt werden. Diese Vorgehensweise ist auch unter Qualitätsaspekten vorteilhaft. Doch könnten gerade die neuen Defekturregeln, die die Qualität verbessern sollen, die Apotheker hier zur Einzelanfertigung drängen und damit das gewünschte standardisierte Arbeiten verhindern. Die Konsequenzen für den Alltag werden auch davon abhängen, wie umfangreich die Prüfung des Endproduktes sein soll. Da der Verordnungstext dies nicht beschreibt, bleibt zu hof fen, dass die Überwachungsbehörden mit Augenmaß beispielsweise zwischen „verlängerten Rezepturen“ und Fertigarzneimittelchargen unterscheiden werden.
Der Verordnungsgeber erwartet, dass nur etwa fünf Prozent der Vollapotheken künftig Defekturen herstellen werden, heißt es in der Begründung zum Verordnungsentwurf. Angesichts der Arbeitserleichterung sowie der Qualitäts- und Kostenvorteile bei der Herstellung von häufig verordneten Rezepturen als Halbfertigware ist diese Annahme überraschend. Im Interesse der Produktqualität ist zu hoffen, dass mehr Apotheker die Vorteile der standardisierten Defekturherstellung nutzen werden. Besonders wenn innerhalb eines Filialverbundes die Herstellung in einer Apotheke konzentriert wird, eröffnet die Defektur gute Chancen, die wirtschaftlichen Nachteile der Herstellungstätigkeit zu vermindern, sofern die Vorteile nicht durch hohe regulatorische Anforderungen und zusätzlichen Dokumentationsaufwand aufgezehrt werden. Auch wenn die Defektur weiterhin wirtschaftliche Vorteile gegenüber der Einzelherstellung bietet, werden die Kosten der Defektur-Apotheken durch die zusätzlichen Anforderungen steigen. In den Nur-Rezeptur-Apotheken dürfte die Herstellungstätigkeit durch den Wegfall der Defektur und die zusätzlichen Anforderungen an die Rezeptur zu einer noch größeren Unterdeckung als bisher führen. Die Neuregelungen zur Defektur werden durch diesen indirekten Effekt auch wirtschaftliche Folgen für die Apotheken haben, die keine Defekturen herstellen.
In der Begründung zur Verordnung werden als kostenrelevante Folgen der Änderungen in § 8 dagegen nur die neu zu erstellenden Herstellungs- und Prüfvorschriften veranschlagt. Ein Apotheker sei damit unter Rückgriff auf vorhandene Leitlinien 15 Minuten beschäftigt. Für alle unterstellten 895 Defektur-Apotheken zusammen ergibt sich damit angeblich eine Gesamtbelastung von 10.106,25 Euro. Die Folgen durch Neuerungen in anderen Paragrafen werden allerdings gesondert ermittelt.

Langfristiger Ausblick

Doch diese stets am Ist-Zustand orientierten Kalkulationen dürften nur einen kleinen Teilaspekt der vielfältigen wirtschaftlichen Folgen der geplanten Neuregelungen erfassen. Die größte Konsequenz aus den neuen Herstellungsregeln dürfte der Anreiz zur Umwidmung von bestehenden Vollapotheken in Filialen ohne Rezeptur sein. In Apotheken, in denen die Rezeptur zur Schaufensterfront hin ausgerichtet ist, bieten sich möglicherweise Umbauten an, die den Verkauf apothekenüblicher Waren fördern können. Insgesamt ist ein zunehmender Trend zur Filialisierung zu erwarten. Die vom Verordnungsgeber in seinen Kalkulationen angenommene, jetzt geltende Zahl der Hauptapotheken dürfte daher deutlich sinken. Die Apotheke „light“ ohne Rezeptur wäre dann keine Ausnahme, sondern ein häufiger, vielleicht sogar der häufigere Fall.