Gegen die Verwechslungsgefahr

Blauer Deckel für Nasenspray-Sprühköpfe

Stuttgart - 22.12.2015, 16:20 Uhr

Verwechslungsgefahr: die beiden Sprühköpfe weisen kaum Unterschiede auf (Foto: WEPA)

Verwechslungsgefahr: die beiden Sprühköpfe weisen kaum Unterschiede auf (Foto: WEPA)


Die Arzneimittelkommission der deutschen Apotheker (AMK) hatte bereits auf die Verwechslungsgefahr verschiedener in der Rezeptur eingesetzter Sprühköpfe für Nasensprays hingewiesen. Um das Risiko zu mindern, hat Hersteller Zscheile & Klinger nun Maßnahmen ergriffen. 

Bei der patientenindividuellen Herstellung eines Fentanyl-haltigen Nasensprays wurden die Sprühköpfe aufgrund ihrer Ähnlichkeit (Look­alike) verwechselt. Das hatte die AMK vor Kurzem gemeldet. Anstelle des in der Gebrauchsanweisung angegebenen 0,05 ml/Hub-fördernden Zerstäubers erhielt eine 58-jährige Patientin zur Therapie von Phantomschmerzen ein Fentanyl-Nasenspray mit einem 0,14 ml/Hub-Zerstäuber. Die beiden Sprühköpfe unterscheiden sich optisch lediglich im Hubweg sowie im Übergang vom Steigrohr zur eingebauten Pumpe.

Maßnahmen zur Fehlervermeidung

Die AMK hatte sich daraufhin beim Hersteller dafür eingesetzt, das Hubvolumen außen auf die Sprühköpfe drucken oder prägen zu lassen und außerdem den Apotheken empfohlen, Fehler-vorbeugende Maßnahmen zu prüfen und gegebenenfalls zu etablieren.

Jetzt bekommen, wie die AMK meldet, die Apotheken von einem der Hersteller Unterstützung. So hat die Firma Zscheile & Klinger GmbH, die die Sprühköpfe unter anderem vertreibt, angekündigt, die 0,05-ml-fördernden Sprühköpfe mit blauen Schutzkappen zu versehen. Das soll noch vor Ablauf dieses Jahres geschehen. Die 0,14-ml-Sprühköpfe dagegen sollen weiterhin die farblosen Kappen behalten. Ob damit Verwechselungen in Zukunft verhindert werden können, bleibt abzuwarten.

Lookalikes melden

Die AMK appelliert in diesem Zusammenhang noch einmal an die Apotheker, Verdachtsfälle zu (potenziellen) Verwechslungen zum Beispiel aufgrund einer Lookalike-Problematik (auch bei Fertigarzneimitteln) zu melden, da sie, wie in dem Fall des Fentanyl-Sprays, eine institutionsübergreifende Bedeutung haben können.


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