Lehren aus entzogenen Zulassungen bleiben unbeachtet

Nach der Studie, die vergangenes Jahr im Fachmagazin BMC Medicine veröffentlicht wurde, macht es jedoch den Eindruck, dass verschiedene Zulassungsbehörden das Risiko der Arzneimittel unterschiedlich einstufen. Augenfällig ist: Knapp 39 Prozent der überprüften Mittel wurden nur in jeweils einem Land zurückgezogen. Weltweit wurde gar nur jedes zehnte Arzneimittel vom Markt genommen. Warum das so ist, beantwortet die Studie nicht. Die Europäische Arzneimittelbehörde (EMA) jedoch beantwortete einst die Frage, warum einige Medikamente in Europa, nicht aber in den USA zugelassen werden, wie folgt: „Die unterschiedlichen Gesundheitssysteme bewirken, dass Patienten anders erreicht werden. Die Kontrolle von Patienten in Europa ist sehr engmaschig, dadurch verschiebt sich das Risiko für einige Nebenwirkungen.“ Das kann aber wohl nicht für weit über ein Drittel der Mittel zutreffen.

Zudem ist es fraglich, ob die Mittel tatsächlich überall gleichermaßen vertreten waren. Zur Verdeutlichung: Erst seit knapp zwanzig Jahren etwa existiert in dem hochregulierten Europa ein gemeinsames Zulassungsverfahren. Zuvor mussten die Hersteller einzelne Zulassungen beantragen. Und auch noch heute können sie Medikamente von gewissen Märkten ausschließen. 

In Afrika werden die wenigsten Medikamente zurückgezogen

Die Autoren beklagen, dass in Afrika die Arzneimittelsicherheit offenbar längst nicht so großgeschrieben wird wie in europäischen oder nordamerikanischen Ländern. Während in den 54 untersuchten Staaten 63 Medikamente ausgemustert wurden, waren es in 50 europäischen Nationen 309. Sind Afrikaner nun einem größeren Risiko ausgesetzt? Das lässt sich nicht so leicht beantworten.  

Das Beispiel der oralen Polioimpfung zeigt, wie verschiedene Erkrankungsrisiken zu einer ganz unterschiedlichen Bewertung von Arzneimittelbehörden führen kann. „Schluckimpfung ist süß, Kinderlähmung ist bitter“ lautet ein Satz, mit dem Generationen von Kindern in Deutschland aufgewachsen sind. Im Kindergarten oder der Grundschule mussten sie diesen Zuckerwürfel samt Impfstoff schlucken. 1962 wurde sie in Deutschland eingeführt, später durch die Kombinationsimpfungen für Säuglinge ersetzt, und 1998 entzog die Impfkommission die Empfehlung für den oralen Impfstoff. Warum? Die Vakzine setzte sich aus einem Lebendimpfstoff zusammen. In seltenen Fällen kam es zu einer impfbedingten Poliomyelitis. Seit 1998 aber gibt es den injizierbaren Totimpfstoff – ohne das Risiko dieser Nebenwirkung. Sein Nachteil: Er schützt die Kinder vor der Erkrankung, nicht aber vor der Infektion und damit der Weiterverbreitung des Virus.

In einigen Hochrisikoländern wie etwa in Afrika oder Pakistan ist die Schluckimpfung daher auch heute noch unverzichtbar. Sie schützt indirekt auch ungeimpfte Kinder. „Für Massenimpfungen ist die Spritze zudem schwierig“, so ein Sprecher von Ärzte ohne Grenzen.  Aus ähnlichen Gründen ist die BCG-Tuberkuloseimpfung für Kinder ebenfalls nur noch für Menschen in stark gefährdeten Regionen zugelassen.

Auf der anderen Seite verfügen laut Weltgesundheitsorganisation überhaupt nur vier Prozent der afrikanischen Staaten über eine funktionierende Arzneimittelüberwachung. Es existiert kaum ein Staat in Afrika, der in den letzten 60 Jahren nicht in einen Krieg verwickelt war oder dies noch ist. Inwieweit dort angesichts existenzieller Probleme überhaupt Daten über Arzneimittelwirkungen aufgenommen wurden, stellen daher auch die Autoren der Studie als fraglich hin. 

Zeitraum zwischen Markteintritt und -rückzug variiert beträchtlich 

Onakpoya, Heneghan und Aronson untersuchten ebenfalls, wieviel Zeit zwischen Markteintritt und -rückzug der Arzneimittel verging. Und wann die ersten Nebenwirkungen auftraten. Das berechneten sie zunächst für alle Medikamente und schließlich für die nach 1960 zugelassenen Mittel. Inwieweit diese Daten überhaupt eine Aussage zulassen, ist jedoch zweifelhaft. So gehörten zu den Mitteln, die über den gesamten Zeitraum beobachtet wurden, auch solche, die sich bereits im 18. Jahrhundert etablierten und erst 150 bis 200 Jahr später „zurückgezogen“ wurden – der Durchschnitt lag bei 18 Jahren und für Medikamente, die erst nach 1960 auf den Markt kamen, bei 10 Jahren.

Aber kann man aus diesen Daten eine generelle Aussage treffen? „Die Handlungsmöglichkeiten der europäischen Zulassungs- und Überwachungsbehörden sind mit dem Ziel, Arzneimittelrisiken schneller erkennen und minimieren zu können, in den letzten Jahren stetig erweitert worden“, sagt ein Sprecher des BfArM. Das gelte nicht nur für die Überwachung von Nebenwirkungen, sondern auch für die Zulassung der Mittel selbst. Selbst Bewertungen von Arzneimittelrisiken aus den 70er oder 80er Jahren lassen sich nicht unmittelbar mit den heutigen Sicherheitsanforderungen vergleichen. In der Studie heißt es dazu, tendenziell würden die Zeiträume umso kürzer, je später das Medikament zugelassen worden ist.

Lücken der Studien weisen auf Forschungsbedarf hin

Was lehrt diese Studie nun eigentlich? Sie zeigt zumindest auf, dass es erheblichen Forschungsbedarf gibt. Muss es eine globale Datenbank geben, in der diese Informationen systematisch erfasst werden? Das erscheint sinnvoll, damit sich Gesundheitsexperten, Ärzte und Pharmakologen schnell und gut über die Ursachen und die Bedeutung eines Marktentzugs bedingt durch Nebenwirkungen informieren können. Welche Rolle spielt die Arzneimittelaufsicht in afrikanischen Ländern? Die Forderung der Autoren nach einer besseren Arzneimittelüberwachung in Afrika könnte bald schon Realität werden. Derzeit laufen Verhandlungen zwischen der WHO und der Afrikanischen Union, 2018 eine Afrikanische Arzneimittelbehörde ins Leben zu rufen.