Anwendungsbeobachtungen außer Kontrolle

Die Anwendungsbeobachtungen zählen zu den sogenannten „nicht-interventionellen Studien“. Das heißt, Patienten erhalten das Mittel im normalen Verordnungs- oder Behandlungsalltag. Damit grenzen sie sich beispielsweise von klinischen Studien ab, die neue Wirkstoffe an Patienten untersuchen. In der Praxis funktioniert eine Anwendungsbeobachtung so: Patienten bekommen ein Arzneimittel – entweder vom Arzt verordnet oder auch vom Apotheker empfohlen. Und dann beobachten die Ärzte, was passiert, oder die Patienten kreuzen es selbst auf einem Fragebogen an. Der Sinn von Anwendungsbeobachtungen soll es sein, nach der Zulassung Informationen über ein Arzneimittel unter Praxisbedingungen zu sammeln. So können sie etwa Daten zum Einsatz bei Patienten liefern, die in klinischen Studien möglicherweise gar nicht berücksichtigt wurden, etwa ältere multimorbide Menschen.

Allerdings haben Anwendungsbeobachtungen ein entscheidendes Problem: Es gibt in der Regel keine Kontrollgruppe, also Patienten mit der gleichen Erkrankung oder den gleichen Beschwerden, die entweder nichts, ein Placebo oder ein anderes Arzneimittel einnehmen. Die Kontrollgruppe hilft zu unterscheiden, welche der beobachteten Effekte bei dem Patienten tatsächlich auf das untersuchte Arzneimittel und welche auf andere Umstände zurückzuführen sind – etwa weil die Beschwerden entweder auch von selbst wieder verschwinden oder der Patient sich mehr ausruht. Fehlt in einer Untersuchung die Kontrollgruppe, lässt sich keine Aussage dazu treffen, ob es den Patienten ohne Behandlung oder mit einem anderen Medikament nicht genauso schnell besser gegangen wäre wie mit dem eingenommenen Arzneimittel.

Deshalb lässt sich mit Anwendungsbeobachtungen auch kein verlässlicher Schluss zur Wirksamkeit eines Arzneimittels ziehen. Außerdem sind Anwendungsbeobachtungen wesentlich weniger reguliert als klinische Studien: Anwendungsbeobachtungen müssen nicht genehmigt werden, es reicht eine Anzeige bei den zuständigen Stellen, zu denen auch das BfArM zählt. Zwar gehört zu einer vollständigen Anzeige auch ein Beobachtungs- und Berichtsplan, doch prüft das BfArM beispielsweise nicht, ob die gemessenen Endpunkte tatsächlich aussagekräftig sind. 

So lassen sich auch immer wieder Anwendungsbeobachtungen in der pharmazeutischen Fachpresse in Form von Artikeln oder Anzeigen finden, bei denen die Patienten nach ihrer Zufriedenheit befragt werden. Aus der Angaben, wie viele Patienten mit dem Präparat „sehr zufrieden“ oder „zufrieden“ waren, lässt sich aber keinerlei relevante oder gar quantifizierbare Aussage zur Wirksamkeit treffen.     

Auf dem Papier gelten inzwischen strengere Regeln für Anwendungsbeobachtungen als noch vor einigen Jahren: So müssen die pharmazeutischen Unternehmen etwa seit Sommer 2013 spätestens ein Jahr nach Ende der Anwendungsbeobachtung einen Abschlussbericht beim BfArM einreichen, der auch in einer öffentlich zugänglichen Datenbank hinterlegt wird.

Offensichtlich gibt es aber immer noch genügend Schlupflöcher, mit denen Firmen Anwendungsbeobachtungen dafür nutzen können, die Verordnung und Anwendung ihrer Präparate zu fördern – auch in Fällen, in denen die Ergebnisse aus seriösen klinischen Studien eher dagegen sprechen.Das legt den Verdacht nah, dass die Anwendungsbeobachtung und unter Umständen auch das damit verbundene Honorar Arzt oder Apotheker die Entscheidung für ein bestimmtes Mittel erleichtern – aber das widerspricht klar den Regeln des BfArM.

Welche Aussagekraft haben nicht-interventionelle Studien im Hinblick auf die Sicherheit eines Arzneimittels? Hier können Daten nach der Zulassung wesentliche Informationen liefern, da Zulassungsstudien aus statistischen Gründen meist nur unerwünschte Arzneimittelwirkungen erfassen, die mindestens „gelegentlich“ auftreten. Deshalb können Zulassungsbehörden nach der Zulassung etwa zusätzliche nicht-interventionelle Unbedenklichkeitsstudien einfordern (sogenannte Post-Authorisation Safety Studies, PASS). Die Frage nach einem kausalen Zusammenhang lässt sich damit jedoch in der Regel auch nicht zweifelsfrei feststellen. Ob und wie ausführlich das BfArM die Abschlussberichte von normalen Anwendungsbeobachtungen im Hinblick auf Sicherheitsaspekte auswertet, ist außerdem unklar.  

Kurz gesagt: Der Erkenntnisgewinn aus Anwendungsbeobachtungen ist in den meisten Fällen eher bescheiden. Das müssen Apotheker wissen, wenn sie in der Werbung auf entsprechende Untersuchungen stoßen oder sogar selbst für eine Anwendungsbeobachtung rekrutiert werden sollen.