Wieviel Evidenz steckt in Leitlinien?

Außerdem kennt die AWMF-Klassifikation auch mehrere Entwicklungsstufen von Leitlinien (S1, S2e, S2k, S3). Die Einstufung hängt davon ab, ob der Leitlinie eine systematische Literatursuche zugrunde liegt, im Leitliniengremium alle wichtigen Interessengruppen vertreten waren und die Empfehlungen in einer strukturierten Diskussion entwickelt wurden.

Wenn alle diese Aspekte nicht erfüllt sind, könnte eine Leitlinie auch so entstehen: Ein paar Vertreter einer Fachgesellschaft setzen sich für ein Wochenende in einem schicken Tagungshotel zusammen und diskutieren, welche Behandlungsmethoden sie für das Krankheitsbild bevorzugen. Die Fachleute stützen ihre jeweilige Position durch das selektive Zitieren von Studien, ohne Untersuchungen zu berücksichtigen, die den Ergebnissen möglicherweise widersprechen. Am Ende setzt sich derjenige durch, der am längsten oder am lautesten redet oder in der Fachgesellschaft das höchste Ansehen genießt. Entsprechend klassifiziert die AWMF solche Dokumente (S1-„Leitlinien“) auch lediglich als „Handlungsempfehlungen“. S3-Leitlinien erfüllen dagegen alle genannten Kriterien und stellen die höchste Entwicklungsstufe dar. 

Apotheker kann stets nachprüfen

Kann man jetzt zumindest S3-Leitlinien ungesehen glauben? Auch das ist nicht zu empfehlen. In jedem Fall lohnt sich ein Blick darauf, wie die jeweiligen Empfehlung zustande gekommen ist. Qualitativ hochwertige Leitlinien enthalten Angaben dazu, auf welchen Studien die Empfehlung beruht und wie einig sich die Mitglieder des Leitlinengremiums bei der Diskussion waren. Im Idealfall finden sich auch Informationen über eventuell notwendige Abwägungen, beispielsweise im Hinblick auf Nebenwirkungen von Therapieoptionen.

Solche Angaben lassen sich sich entweder in der Leitlinie selbst oder einem begleitenden Methoden-Report nachlesen. Auf dieser Basis können Apotheker auch selbst nachvollziehen, ob die Studienlage tatsächlich im Einklang mit der Empfehlung steht.

Leitlinien-Empfehlungen unbesehen zu akzeptieren ist auch aus anderen Gründen kritisch: So spielen bei der Entwicklung der Empfehlungen zwangsläufig auch Werturteile eine Rolle, gerade wenn die Studienlage keine eindeutige Aussage erlaubt. Werturteile können aber durch verschiedene Faktoren verzerrt werden, etwa Interessenkonflikte. Deshalb lohnt auch ein Blick darauf, wie bei der Entstehung der Leitlinie mit Interessenkonflikten umgegangen wurde. Die Kampagne „Neurology First“ thematisiert diese Problematik in einem Appell an die medizinischen Fachgesellschaften. Die Transparenzinitiative MEZIS (Mein Essen zahl' ich selbst) hat dazu das Portal „LeitlinienWatch“ etabliert, das den Umgang mit Interessenkonflikten in deutschen Leitlinien kritisch unter die Lupe nimmt.  

Gemeinsam informiert entscheiden

Nicht zuletzt ist auch zu bedenken, dass die Evidenz aus klinischen Studien in vielen Fällen gar keine klare Entscheidung erlaubt. Das ist etwa dann der Fall, wenn der Nutzen eher bescheiden ist, die Therapie gleichzeitig aber auch Nebenwirkungen mit sich bringt. Solche Fälle sind prädestiniert für die gemeinsame Entscheidungsfindung („shared decision making“) zwischen Behandler und Patient.

Allerdings liefern Leitlinien derzeit nur in den wenigsten Fällen tatsächlich ausreichend Informationen und Entscheidungshilfen für solche Situationen. Patientengruppen fordern deshalb die systematische Weiterentwicklung zu „S4-Leitlinien“, die diese Anforderungen erfüllen.

Kritisch diskutieren Experten auch, dass in Leitlinien die Krankheitsdefinitionen zunehmend ausgeweitet werden, etwa durch Senkung von Grenzwerten für Blutparameter, ohne dass der Nutzen in klinischen Studien eindeutig erwiesen ist.