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Fehlender §27a-Vermerk
Retaxfalle künstliche Befruchtung
Stuttgart - 04.07.2016, 15:00 Uhr
Bei einer künstlichen Befruchtung kann die Apotheke 50 Prozent des Arzneimittelpreises abrechnen. (Foto: Vchalup / Fotolia)
Arzneimittel wie Puregon oder Gonal werden häufig im Rahmen einer künstlichen Befruchtung auf Basis von § 27a SGB V verordnet. 50 Prozent des Preises müssen die Patienten dann in der Apotheke selber zahlen. Fehlt der ärztliche Hinweis auf § 27a, sorgt dies oft für Unsicherheiten bei der Abrechnung.
Bei einer künstlichen Befruchtung muss die gesetzliche Krankenkasse, wenn bestimmte Voraussetzungen erfüllt sind, „50 vom Hundert der mit dem Behandlungsplan genehmigten Kosten der Maßnahmen übernehmen, die bei ihrem Versicherten durchgeführt werden.“ So ist es in § 27a SGB V festgelegt. Die andere Hälfte der Behandlungskosten müssen die Versicherten eigentlich selbst tragen. Lediglich durch Satzungsleistungen kann sich der Eigenanteil reduzieren.
Unter die 50-Prozent-Regel fallen auch die Kosten für Arzneimittel. Entsprechende Rezepte tragen meist einen Vermerk, dass es sich um eine Verordnung zur künstlichen Befruchtung gemäß § 27a handelt. Bei Abgabe in der Apotheke druckt man die Sonder-PZN 09999643 auf, sowie 50 Prozent der Arzneimittelpreises. Die andere Hälfte zahlt der Patient aus eigener Tasche.
In vielen Softwaresystemen lässt sich einstellen, dass bei
Eingabe eines entsprechenden Arzneimittels ein Warnhinweis erscheint. Eine
hilfreiche Einstellung, die aber auch für Unsicherheiten sorgen kann. Denn die
jeweiligen Präparate können auch für andere Indikationen als künstliche
Befruchtung eingesetzt werden, etwa bei Anovulation. Was tut man also, wenn ein „typisches“
§ 27a-Präparat verordnet ist, der Hinweis auf künstliche Befruchtung aber fehlt?
Manche Regionalverträge mit Prüfpflicht
Noch vor einiger Zeit galt: die Apotheke hat grundsätzlich keine Prüfpflicht. Ohne den Hinweis auf den § 27a SGB V konnte man davon ausgehen, dass es sich nicht um eine Verordnung im Rahmen einer künstlichen Befruchtung handelt. Das Rezept wurde wie ein „normales“ Rezept behandelt. Die Kosten des Arzneimittels trug die Kasse. Für den Versicherten fielen gegebenenfalls Mehrkosten und die gesetzliche Zuzahlung zwischen fünf und zehn Euro an.
Bei Ersatzkassen (vdek) ist das immer noch so. Mittlerweile sehen aber einige regionale Lieferverträge eine Prüfpflicht der Apotheke vor, zum Beispiel bei Primärkassen in Hamburg. Besteht laut Vertrag Prüfpflicht, muss bei Verordnung von Präparaten mit der Indikation „künstliche Befruchtung“ und fehlendem § 27a-Vermerk, beim behandelnden Arzt nachgefragt werden.
Um retaxsicher abzurechnen und sich Beanstandungsverfahren zu ersparen, rät das DeutscheApothekenPortal (DAP) zudem, Rücksprache zu halten, wenn der Vermerk fehlt, es aber Hinweise auf eine künstliche Befruchtung gibt, zum Beispiel aus dem Beratungsgespräch.
Die Rücksprache mit dem Arzt sollte auf dem Rezept dokumentiert und mit Datum abgezeichnet werden. Je nach Ergebnis wird die Verordnung dann wie ein „normales“ Kassenrezept oder wie ein § 27a-Rezept behandelt.
Satzungsleistungen rechnet der Patient direkt mit der Kasse ab
Viele Kassen übernehmen im Rahmen der Satzungsleistungen mehr als die gesetzlich vorgeschriebenen 50 Prozent. So tragen zum Beispiel manche AOKen die gesamten Kosten, meist müssen dafür aber beide Partner bei der jeweiligen Kasse versichert sein. Die Apotheke kann in der Regel trotzdem nur diesen Anteil abrechnen. Die weitere Kostenerstattung regelt der Patient dann direkt mit der Kasse.
Eine Übersicht über Präparate, die oft auf Basis von § 27a SGB V verordnet werden, finden sie in den Arbeitshilfen des DAP.
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