BMG stuft Abrechnungspraktiken der Kassen als illegal ein

In vielen Medienberichten wird derzeit ein schwerer Vorwurf gegen einige Krankenkassen erhoben: Um höhere Zahlungen aus dem 200 Milliarden Euro schweren Gesundheitsfonds zu erhalten, sollen einige Kassen Ärzte dazu anhalten, ihre Patienten kränker zu kodieren als sie wirklich sind. Der Hintergrund: Über die Verteilung der Gelder aus dem Fonds an die einzelnen Kassen entscheidet der sogenannte morbiditätsorientierte Risikostrukturausgleich (Morbi-RSA). Dabei gilt: Für kranke und alte Versicherte erhalten die Kassen pauschale Zuschüsse zu einer Grundpauschale. Nach Aussage des Chefs der Techniker-Krankenkasse, Jens Baas, schummelt sogar jede Kasse bei den Abrechnungen. „Alle, auch wir können uns dem nicht völlig entziehen“, sagte Baas gegenüber der „Frankfurter Allgemeinen Sonntagszeitung“.

In einem Artikel der „Welt“ wurde den Kassen vorgeworfen, sie würden Dienstleister beauftragen, um Ärzte anzuhalten, ihren Patienten möglichst viele Diagnosen zu stellen – und sogar Patienten anrufen zu lassen, um unnötigerweise mal wieder zum Arzt zu gehen, damit diese so in eine „wertvollere“ Morbi-RSA-Kategorie geraten. Eine Anfrage der Linken-Fraktion im Bundestag offenbart nun, dass nach Einschätzung der Bundesregierung praktisch all die beschrieben Tätigkeiten unrechtmäßig wären.

BMG: Up-Coding ist rechtswidrig

„Die Honorierung eines Leistungserbringers allein für ein bestimmtes Abrechnungs- oder Kodierverhalten ohne die Vereinbarung konkreter Versorgungsleistungen zugunsten des Versicherten“ erfüllten die nötigen gesetzlichen Voraussetzungen nicht, erklärt das Bundesgesundheitsministerium (BMG) beispielsweise. Ärzte dürften ohnehin keine unangemessenen Diagnosen vergeben. „Stellen Vertragsärztinnen oder Vertragsärzte andere Diagnosen aus und übermitteln diese an die KV oder Krankenkassen, verstoßen sie gegen ihre vertragsärztlichen Pflichten“, erklärt das Ministerium.

Verträge, die die Aufzeichnung und Übermittlung von medizinisch nicht begründeten Diagnosen beinhalten, seien „auch jetzt schon rechtswidrig und damit unzulässig“, betont das BMG. Die Verwendung von Beitragsmitteln „im Wettbewerb um die vermeintlich beste Diagnosekodierung anstatt um die beste Versorgung“ würde den Grundsätzen der Sparsamkeit und Wirtschaftlichkeit widersprechen.