Modernes Hepatitis-C-Management

Binnen 25 Jahren nach Entdeckung des auslösenden Agens ist es mittels zielgerichteter Therapien gelungen, nicht nur die nebenwirkungsreichen, durch ein unbefriedigendes dauerhaftes Therapieansprechen gekennzeichneten Vorgängertherapien vollständig zu ersetzen, sondern auch bei allen Genotypen der stark diversifizierten HCV-Viren, mit 95 bis 100% eine Viruselimination zu erzielen. Durch den Einsatz sogenannter direct acting agents (DAA, direkt antiviral wirkende Substanzen), die im Gegensatz zur früheren immunstimulierenden Interferontherapie unmittelbar am Transkriptionskomplex angreifen und die Virusvermehrung verhindern, gelingt es nicht nur, die Virusvermehrung zu verhindern, sondern das Virus dauerhaft zu eliminieren. Den Startschuss zu den DAA-Therapien gab die Kombination eines NS3/4A-Proteaseinhibitors (Simeprevir) mit einem Hemmer des NS5A-Replikationskomplexes (Sofosbuvir). Damit wurde neben der RNA-Transkription auch das Protein-postprocessing im endoplasmatischen Retikulum gehemmt. Durch die weitere Kombination mit einem NS5B-RNA-Polymerase-Inhibitor und einem HIV-Protease-Inhibitor als Booster (Paritaprevir/Dasabuvir/Ombitasvir/Ritonavir) können Ansprechraten bis 100% bei einzelnen Genotypen der genetisch heterogenen HCV-RNA-Viren erzielt werden (siehe Abbildung).

Die neueste Weiterentwicklung dieser Therapien stellen pangenotypisch wirksame Kombinationen dar, die unabhängig vom behandelten Genotyp Ansprechraten von mehr als 95% erreichen.

Derartige Therapie-Novitäten haben einen hohen Preis, da die Entwicklungskosten zuzüglich eines zu erwartenden Gewinnes innerhalb einer begrenzten Zeit erwirtschaftet werden müssen. Über den Preis der neuen Therapien fand und findet immer noch eine gesellschaftliche Diskussion statt. Während Deutschland sich diese teuren Therapien zum Wohle seiner Patienten leisten kann, gehen andere Länder wie Spanien deutlich restriktiver mit den neuen Therapieoptionen um. Auch in Deutschland ist eine Begrenzung der Arzneimittelkosten erforderlich. Die vom Gesetzgeber geschaffenen Institutionen des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) und der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) nehmen hierfür Nutzenbewertungen neu auf den Markt gekommener Arzneimittel vor, haben jedoch damit auch präjudizierende Wirkung im Hinblick auf mögliche Regresse dieser sehr preisintensiven Medikamente. Die ärztliche Therapiefreiheit wird heutzutage nicht mehr zuvorderst durch Zulassungsstatus und Therapie-Leitlinien, sondern wesentlich durch das G-BA-Votum zur frühen Nutzenbewertung eingeschränkt. Das Gebot der Wirtschaftlichkeit nimmt im Dreiklang der Voraussetzungen einer möglichen Therapie mittlerweile breiten Raum ein.

Wenngleich die Therapie mit direkt antiviral wirkenden Substanzen aufgrund der im Vergleich zu den Vorgängertherapien geringen Nebenwirkungen sicher ist, setzen die zahlreichen Arzneimittel-Interaktionen fundierte Kenntnisse der Therapie voraus. Der Einsatz der DAA stellt somit an den verordnenden Arzt hohe Anforderungen. Dem Gebot der Wirksamkeit, Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit folgend und die Leitlinien beachtend sind zahlreiche Voruntersuchungen erforderlich, um die Indikation zu untermauern. Anhand des Genotyps ist die Entscheidung für die wirksamste und zweckmäßigste Therapie zu treffen. Unter dem Gesichtspunkt der Wirtschaftlichkeit ist neben dem Preis die Möglichkeit einer Verkürzung der Therapiedauer in Betracht zu ziehen. Um Regresssicherheit zu erlangen, ist eine umfangreiche Dokumentation sämtlicher Entscheidungsschritte sinnvoll. Damit grenzt sich der Einsatz der ­direkt antiviral wirkenden Substanzen auf eine überschaubare ­Anzahl von Therapeuten ein. Nach anfänglicher Euphorie haben die DAA noch nicht die Marktdurchdringung in Deutschland erreicht, die notwendig wäre, um HCV-Infektionen auszurotten.