Auch für Krankenkassen gelten strikte Fristen

Das Bundessozialgericht hat sich mit der Frage befasst, wie streng mit gesetzlichen Fristen im Sozialgesetzbuch umzugehen ist. Dort steht seit Anfang 2013, dass eine Krankenkasse über einen Antrag auf Leistungen „zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst), eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden“ hat (§ 13 Abs. 3a SGB V).

Zwei verschiedene Landessozialgerichte hatten hierzu nämlich unterschiedliche Auffassungen vertereten. Konkret ging es um zwei Frauen, die bei ihrer Kasse beantragt hatten, sie nach vorausgegangener massiver Gewichtsabnahme mit einer Abdominalplastik (Straffung der Bauchhaut) zu versorgen. In beiden Fällen hatte die Krankenkasse nicht innerhalb der gesetzlichen Frist reagiert und die Leistung verweigert. Während das Landessozialgericht für das Saarland der Meinung war, die Kasse müsse für die Operation bezahlen, nahm es das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen mit den Fristen nicht auf den Tag genau und verneinte den Anspruch der Frau.

Fingierte Genehmigung nach verstrichener Frist

Das Bundessozialgericht hat nun im saarländischen Sinne entschieden – und das Urteil aus NRW aufgehoben. Das heißt: Entscheidet eine Krankenkasse nicht zeitgerecht über einen Antrag auf Hautstraffungsoperation, kann die versicherte Antragstellerin die Leistung kraft fingierter Genehmigung verlangen, ohne sie sich erst auf eigene Kosten zu beschaffen. Die Krankenkasse kann die Genehmigung nur zurücknehmen, wenn sie rechtswidrig ist, weil die Voraussetzungen des Anspruchs auf die fingierte Genehmigung nicht erfüllt sind.

Die schriftlichen Urteilsgründe liegen noch nicht vor. Eine Pressemitteilung des Gerichts zeigt die Argumentationslinie jedoch auf: Der Gesetzgeber habe mit der fingierten Genehmigung die Rechte der Patienten gezielt verbessern wollen, heißt es dort. Damit schütze er bewusst das Interesse aller Berechtigten an zeitgerechten Entscheidungen der Krankenkassen. Auch wolle er mittellose Versicherte nicht gegenüber den Versicherten benachteiligen, die sich gleich nach der Genehmigung die Leistung selbst beschaffen können.

Urteile des Bundessozialgerichts vom 7. November 2017, Az.: B 1 KR 15/17 R und B 1 KR 24/17 R