Sozialgericht weist AOK in die Schranken

Verwürfe, die bei der Zubereitung parentaler Zytostatika-haltiger Lösungen entstehen, sorgen immer wieder für Ärger zwischen Apothekern und Kassen. Dabei macht die Anlage 3 zur Hilfstaxe („Vertrag über die Preisbildung für Stoffe und Zubereitungen aus Stoffen“) recht klare Vorgaben, wann ein „unvermeidbarer“ Verwurf vorliegt, der gegenüber der Krankenkasse abgerechnet werden kann. So werden für zahlreiche Stoffe konkrete Zeitspannen angegeben, nach deren Ablauf ein Verwurf abrechnungsfähig ist (Punkt 3.8 a) und b) der Allgemeinen Bestimmungen für die Preisbildung). Zudem gibt es eine Auffangregelung für nicht explizit genannte Wirkstoffe: Sie können dann abgerechnet werden, wenn die übrig gebliebene Teilmenge nicht innerhalb von 24 Stunden in einer weiteren Rezeptur verwendet werde konnte (Punkt 3.8 c)).

Doch es gibt Kassen, die die Regelungen zur Haltbarkeit von Verwürfen in der Hilfstaxe für nicht schlüssig und damit offenbar für obsolet halten. Dazu zählt auch die AOK Bayern. In einem Fall, den jetzt das Sozialgericht Nürnberg entschieden hat, hatte sie eine Apotheke retaxiert, die Verwürfe aus Zyto-Zubereitungen abgerechnet hatte. Dabei handelte es sich um zahlreiche Einzelposten, einige beliefen sich auf weniger als einen Euro, andere kamen auf über 600 Euro – in der Summe waren es über 3300 Euro. Die Apothekerin legte Einspruch ein. Sie verwies darauf, dass sie die beanstandeten parenteralen Zubereitungen anhand der Hilfstaxe berechnet habe.

AOK: Auch andere Informationen und Erkenntnisse heranziehen

Doch die AOK erwiderte, der Verwurf sei nur dann abrechnungsfähig, wenn er tatsächlich entstanden und unvermeidbar war. Für die Bewertung der Zulässigkeit von abgerechnetem Verwurf sei es erforderlich, auf die tatsächliche chemisch-physikalische Stabilität der Anbrüche abzustellen. Und diese sei nach den einschlägigen fachlichen Informationen und Erkenntnissen zu bemessen – und nicht nach der Hilfstaxe.

Der anschließende Rechtsstreit, der im Sommer 2014 mit Klageerhebung startete, spielte sich vor allem schriftlich ab. Über die Jahre wurden nicht nur Schriftsätze gewechselt. Bei einem Termin zur mündlichen Verhandlung bemühte sich das Gericht, eine gütliche Einigung herbeizuführen. Dies gelang jedoch nicht. Im Laufe des Verfahrens bat das Gericht sogar die Vertragspartner der Hilfstaxe – den Deutschen Apothekerverband und den GKV-Spitzenverband – um Stellungnahme und stellte einige konkrete Fragen: Etwa wie die Zeitspannen im Vertrag zustande gekommen sind und ob sie als bindend auszulegen sind.