Cortison ist erste und letzte Wahl

Im Wesentlichen gleicht die neue deutsche S2k-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Asthma den aktuellen GINA-Reports (Global initiative for asthma). Noch vor dem endgültigen Erscheinen, wurde viel über die kommenden Änderungen gesprochen. Erwartet wurde vor allem, dass schon ab Stufe eins eine niedrig dosierte Dauertherapie mit einem inhalativen Glucocorticoid (ICS) begonnen werden kann. Aufgenommen wurde die niedrig dosierte ICS-Therapie in Stufe eins nun als „Option“, in Stufe zwei als "erste Wahl". Sie kann also schon ab Stufe eins erwogen werden. Bei Bedarf werden weiterhin sowohl in Stufe eins als auch in zwei kurz wirksame Beta-2-Agonisten (SABA) empfohlen. Die SABA-Therapie sollte durch die ICS-Therapie ergänzt werden, wenn die Beschwerden nicht nur gelegentlich auftreten oder nicht nur kurz andauern (seltener als zweimal pro Monat, wenige Stunden).

Wird die Bedarfsmedikation aus Stufe eins häufiger als zweimal pro Woche über drei Monate benötigt, sollten die Empfehlungen nach Stufe zwei befolgt werden. Für Stufe zwei wurden keine Änderungen erwartet. Als Basistherapie sollte ein niedrig bis mittel-hoch dosiertes ICS als Monosubstanz zum Einsatz kommen. In der neu veröffentlichten Leitlinie werden ICS bis Stufe zwei in niedriger Dosis empfohlen. Ab Stufe zwei soll also stets eine regelmäßige Langzeittherapie mit ICS erfolgen, als zweimal tägliche oder auch als Einzeldosis.

Wenn eine ICS-Therapie nicht möglich ist, ist der Leukotrienrezeptor-Antagonist Montelukast eine Alternative, (bei den meisten Patienten jedoch weniger effektiv). Montelukast ist in dieser Indikation als Monotherapie in Deutschland nur für Kinder zugelassen. Für Erwachsene kann eine Kombination mit einem langwirksamen Beta-2-Agonisten (LABA) schon in Stufe zwei erwogen werden, wenn sie bislang nicht mit einer regelmäßigen Erhaltungstherapie behandelt wurden. Dadurch wird zwar nicht das Exazerbationsrisiko reduziert, aber Symptomatik und Lungenfunktion werden verbessert.

Neu ab Stufe drei ist, wie erwartet, dass alternativ zum SABA eine Fixkombination aus einem (niedrig dosierten) inhalativem Glucocorticoid (Budesonid oder Beclomethason) und Formoterol auch als Bedarfstherapie eingesetzt werden kann ((S)MART: (Single inhaler) Maintenance And Reliever Therapy). Ansonsten soll in Stufe drei als Basis bevorzugt eine freie oder fixe Kombination aus einem niedrigdosierten ICS und einem inhalativen langwirkenden Beta-2-Agonisten(LABA; Formoterol, Salmeterol) eingesetzt werden – alternativ können (weniger häufig effektiv) auch ICS allein in mittlerer bis hoher Dosis verordnet werden. Bei Erwachsenen ist jedoch meistens die Kombination mit einem zweiten Wirkstoff der Erhöhung der ICS-Monotherapie vorzuziehen: Die antiasthmatische Wirkung steigt nicht zusätzlich mit den ICS-Dosen, wohl aber das Nebenwirkungsrisiko. Allerdings besteht laut Leitlinie eine klare Beziehung zwischen der Höhe der ICS-Dosis und der Prävention schwerer Exazerbationen. 

LABA sollen im Gegensatz zu ICS nicht allein verordnet werden, sondern nur in Kombination mit ICS. Als Alternative zu LABA ab Stufe drei sollten LTRA (Leukotrien-Rezeptor-Antagonisten) eingesetzt werden. In begründeten Fällen, darf Theophyllin mit verzögerter Wirkstofffreisetzung bei Erwachsenen noch verordnet werden. Das langwirksame Anticholinergikum Tiotropium ist laut Leitlinie ebenfalls eine Alternative zum LABA, wenn dieser schwere Nebenwirkungen auslöst. In Deutschland ist Tiotropium in dieser Indikation nicht zugelassen, jedoch in anderen Ländern.