Terbinafin

Terbinafin zählt zur Antimykotikagruppe der Allylamine und wirkt durch Hemmung der Ergosterolbiosynthese. Das Ergosterol ist ein wichtiger Baustein der Zellmembranen von Pilzen und unterstützt Enzyme in der Pilzmembran – vergleichbar mit dem Cholesterol beim Menschen. Terbinafin hemmt in den ersten Schritten der Ergosterolbiosynthese das Enzym Squalen-Epoxidase. Dieses Enzym ist für die Umwandlung von Squalen über die Zwischenstufe 2,3-Epoxysqualen zu Lanosterol verantwortlich, welches in weiteren Schritten dann zu dem Zellmembranbaustein Ergosterol umgewandelt wird. Aus der Hemmung des Enzyms resultiert zum einen ein Mangel an Ergosterol, was die fungistatische Wirkung auf zahlreiche Pilze erklärt, und zum anderen führt die Akkumulation an Squalen bei den Dermatophyten zu einer fungiziden Wirkung.

Die Bioverfügbarkeit beträgt bei topischer Applikation etwa 5 Prozent.

Nach oraler Gabe wird Terbinafin gut resorbiert (ca. 70 Prozent). Es unterliegt jedoch einem hohen First-Pass-Metabolismus, der durch den Transport über Chylomikronen teilweise umgangen wird. So beträgt die systemische Bioverfügbarkeit ca. 50 Prozent. Der maximale Plasmaspiegel wird nach circa 1,5 Stunden erreicht.

Die Biotransformation erfolgt über verschiedene CYP-Enzyme, insbesondere über CYP3A4 und CYP2C9. Die dabei entstehenden Metabolite weisen keine antimykotische Wirkung auf und werden vorwiegend renal ausgeschieden.

Terbinafin reichert sich in der Hornschicht sowie in den Haarfollikeln, den Haaren und in talgreicher Haut an. Darüber hinaus gibt es Hinweise auf eine Verteilung des Terbinafins in den Nagelplatten.

Die Verträglichkeit von Terbinafin ist meist gut. Bei topischer Anwendung von Terbinafin kann es zu schuppender Haut, Juckreiz und Schorfbildung kommen. Diese Nebenwirkungen sind meist harmlos und müssen klar von einer Überempfindlichkeitsreaktion abgegrenzt werden, welche einen sofortigen Therapieabbruch erfordert. Wird das Terbinafin systemisch angewendet, können leichte gastrointestinale Beschwerden auftreten wie Übelkeit, Bauchschmerzen und Diarrhö.

Terbinafin ist ein starker Inhibitor des Enzyms CYP2D6, was eine Reihe an Wechselwirkungen zur Folge hat. Stoffe, die über dieses Enzym normalerweise abgebaut werden, erreichen so eine höhere Plasmakonzentration, und es kommt zur Verstärkung der Wirkung. Beispiele hierfür sind trizyklische Antidepressiva, Selektive-Serotonin-Wiederaufnahmehemmer, MAO-B-Hemmer, Betablocker und Dextrometorphan. Andere Stoffe wiederum werden erst durch CYP2D6 in ihre eigentliche Wirkform umgewandelt, wie z. B. Codein in den aktiven Metaboliten Morphin. Eine Hemmung durch Terbinafin bewirkt daher eine Abschwächung der Wirkung.

Generell ist die Anwendung von Terbinafin bei Überempfindlichkeit gegen diesen Wirkstoff kontraindiziert.

Bei der systemischen Applikation bestehen weitere Kontraindikationen. So darf Terbinafin nicht angewendet werden bei akuten oder chronischen Lebererkrankungen.

Auch Nagelveränderungen durch eine primär bakterielle Infektion gelten als Kontraindikation des Terbinafins.

Die Anwendung bei Nierenfunktionsstörungen und Alkoholismus sollte aufgrund von mangelnden Erfahrungswerten ebenfalls unterlassen werden.

Für die topische Anwendung von Terbinafin sind verschiedene Darreichungsformen auf dem Markt - Creme, Gel, Spray, Lösung bis hin zum Nagellack. Die Zubereitungen enthalten 1 Prozent des Wirkstoffs und werden ein- bis zweimal täglich appliziert. Der Anwendungszeitraum richtet sich nach der Art, Ausdehnung und Schwere der Infektion und liegt zwischen einer und vier Wochen. Eine Ausnahme stellt hier die 1-prozentige Terbinafin-Lösung zur einmaligen Anwendung dar, welche speziell für Fußpilz entwickelt wurde. Diese Lösung erreicht dank eines bioadhäsiven Films eine sehr starke Penetration in die Haut und ermöglicht so eine Therapie mit einer einmaligen Anwendung. Generell empfiehlt es sich, vor der Anwendung die befallenen Hautstellen sowie die Hände gründlich zu reinigen und gut abzutrocknen. Nach dem Auftragen und Einreiben sollten die Hände erneut gewaschen werden.

Generell gilt für die Anwendung bei Antimykotika, dass diese auch nach Abklingen der Symptome für einige Zeit angewendet werden müssen, um Wiederauftreten der Pilzinfektion durch noch vorhandene Pilzsporen zu vermeiden. Hier ist das pharmazeutische Personal gefragt. Um den Therapieerfolg zu sichern, gilt es, den Patienten explizit darauf hinzuweisen, um so gezielt die Adhärenz zu fördern.

Zur systemischen Therapie steht Terbinafin in der Darreichungsform von Tabletten zur Verfügung. Diese werden einmal täglich unzerkaut mit ausreichend Wasser eingenommen. Eine Tablette enthält dabei 250 mg Terbinafin. Die Einnahme sollte jeden Tag zur gleichen Zeit erfolgen. Ein Einfluss der Nahrung besteht nicht. Patienten, die unter gastrointestinalen Nebenwirkungen leiden, können daher die Tabletten auch zur Mahlzeit einnehmen, um die Verträglichkeit zu verbessern. Die systemische Therapie richtet sich wie auch die topische Therapie nach der Art der Infektion und kann über mehrere Monate erfolgen. Vor Behandlungsbeginn sollte jedoch die Pilzkultur bestimmt werden, da die systemische Terbinafin-Therapie nahezu ausschließlich bei Dermatophyten wirksam ist. Darüber hinaus sollten die Patienten darüber aufgeklärt werden, dass bei oraler Terbinafintherapie bei Nagelpilz der klinische Effekt erst einige Monate nach der Behandlung sichtbar wird, da gesunde Nägel einige Zeit für das Nachwachsen brauchen.

Häufig erfolgt die topische und systemische Anwendung parallel, da sich die Kombination als sehr effektiv herausgestellt hat.

Die klinische Erfahrung von einer Therapie mit Terbinafin in der Schwangerschaft ist noch sehr begrenzt. Die systemische Anwendung von Terbinafin sollte daher nur bei zwingender Indikation und nicht im ersten Trimenon erfolgen. Generell sollte der Einsatz eines Antimykotikums im Rahmen einer systemischen Behandlung während der Schwangerschaft individuell entschieden werden und stets der therapeutische Nutzen für die Mutter mit dem potenziellen Risiko für das ungeborene Kind abgewogen werden.

Für eine lokale antimykotische Therapie empfiehlt es sich, auf ein Antimykotikum mit eindeutiger Studienlage und hohen Erfahrungswerten wie Clotrimazol, Miconazol oder Nystatin auszuweichen.