Individuell gegen Migräne

Ein Arztbesuch ist außerdem erforderlich, wenn Migräne-Kopfschmerzen über 24 Stunden anhalten oder die Symptome zwischen den Attacken nicht vollständig verschwinden. Auch Patienten, bei denen vier oder mehr Anfälle pro Monat auftreten, sollten nicht im Rahmen der Selbstmedikation versorgt werden.¹ Weitere Faktoren, die eine ärztliche Abklärung verlangen, sind in Abb. 1 aufgeführt.

Zusätzliche Grenzen sind der Therapie durch die Gegenanzeigen der Triptane gesteckt. Diese sind primär auf die vasokonstriktorischen Effekte zurückzuführen. Triptane greifen als selektive Agonisten an verschiedenen Serotonin(5-HT)-Rezeptoren an. Durch die Bindung an 5-HT_1D-, 5-HT_1B- und 5-HT_1F-Rezeptoren entfalten sie die gewünschte gefäßverengende Wirkung an zerebralen Blutgefäßen, die bei einem Migräneanfall pathologisch erweitert sind. Allerdings führt die Stimulation der in peripheren Blutgefäßen lokalisierten 5-HT_1B-Rezeptoren auch zur Verengung von Gefäßen des Herz-Kreislaufsystems (s. Abb. 2). In der Folge kann es zu unerwünschten Wirkungen, wie Blutdruckanstieg oder kardialen Zwischenfällen kommen. 

Auch relevante Nebenwirkungen der Triptane, wie Unwohlsein und Hitzegefühl, Kribbeln, Schwindel sowie ein Engegefühl im Hals- und Brustbereich sind bei der Beratung zu berücksichtigen. Letzteres tritt unter Sumatriptan „häufig“, bei Almotriptan und Naratriptan hingegen nur „gelegentlich“ auf. Die Brustschmerzen gehen nicht mit EKG-Veränderungen einher und sind vermutlich auf extrakardiale Ursachen zurückzuführen. Patienten sollten dennoch darüber aufgeklärt werden, um Verunsicherungen vorzubeugen. Insgesamt ist Almotriptan das OTC-Triptan mit dem besten Nebenwirkungsprofil. Berichtet ein Patient in Zusammenhang mit der Triptan-Einnahme über Nebenwirkungen, kann unter Berücksichtigung der gewünschten Wirkdauer ein Wechsel auf Almotriptan versucht werden – immer unter der Abwägung der Notwendigkeit einer ärztlichen Konsultation.

Im Rahmen eines Interaktionschecks werden primär Substanzen hervorstechen, die ebenfalls den Serotonin-Stoffwechsel beeinflussen. Die gleichzeitige Einnahme von Triptanen und Monoaminooxidase(MAO)-Hemmern, selektiven Serotonin-Wiederaufnahme-Inhibitoren (SSRI) oder Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahme-Inhibitoren (SNRI) sowie Johanniskraut-Extrakten kann zu einem Serotonin-Syndrom führen. Aufgrund der starken vasokonstriktorischen Effekte ist die gleichzeitige Behandlung mit Ergotamin-haltigen Arzneimitteln oder einem anderen 5-HT₁-Rezeptor-Agonisten kontraindiziert. Nach dessen Einnahme muss ein Zeitabstand von mindestens 24 Stunden bis zur Anwendung des Triptans eingehalten werden, ebenso im umgekehrten Fall – hier variieren allerdings die zeitlichen Angaben in den Fachinformationen.^2,3,4 Viele Patienten schätzen es, wenn sie für eine differenzierte Therapie zwei unterschiedliche Triptane zur Verfügung haben. Dennoch lautet die Empfehlung, verschiedene Triptane während einer Migräneattacke nicht miteinander zu kombinieren.

Die Datenlage zu dieser Wechselwirkung ist allerdings begrenzt. Theoretisch besteht ein erhöhtes Risiko koronarer Vasospasmen, daher ist die gleichzeitige Anwendung kontraindiziert.

Bei den drei rezeptfreien Triptanen setzt die schmerzlindernde Wirkung bei Sumatriptan und Almotriptan am schnellsten ein. Laut S1-Leitlinie „Therapie der Migräneattacke und Prophylaxe der Migräne“ wirken orales Sumatriptan und Almotriptan nach 45 bis 60 Minuten.¹ In den jeweiligen Fachinformationen wird ein Wirkeintritt nach ca. 30 Minuten postuliert (s. Tab. 1). Naratriptan benötigt aufgrund der längeren Halbwertszeit (HWZ) hingegen bis zu vier Stunden bis zum Wirkeintritt.

Wie im Fallbeispiel (s. Kasten „Fallbeispiel: Falsches Triptan“) beschrieben, hat die Patientin aufgrund der fehlenden oder unzureichenden Wirksamkeit von Naratriptan eine zweite Tablette eingenommen. Dies ist aus Patientensicht zwar nachvollziehbar, therapeutisch jedoch nicht sinnvoll. Patienten, die auf die erste Triptan-Dosis nicht ansprechen, sollten für dieselbe Attacke keine zweite Dosis anwenden. Ist die erste Gabe unwirksam, ist auch eine zweite Dosis meist ohne Wirkung (es sei denn, die erste Dosis wurde erbrochen). In diesen Fällen kann die Attacke mit Paracetamol, Acetylsalicylsäure oder nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) weiterbehandelt werden. Hat der Patient auf die erste Dosis angesprochen, treten die Symptome jedoch wieder auf, kann mit einem zeitlichen Abstand von mindestens zwei Stunden bei Sumatriptan und Almotriptan bzw. vier Stunden bei Naratriptan eine zweite Dosis innerhalb der folgenden 24 Stunden eingenommen werden. Anmerkung: Im Patientenbeispiel war der verzögerte Wirkeintritt von Naratriptan ursächlich.

Alternativ kann bei unzureichender Wirksamkeit des Triptans unmittelbar die Kombination mit einem NSAR (s. Kasten „Zusatznutzen – Kombination mit NSAR“) probiert werden. Bei längeren Attacken oder wiederkehrendem Migränekopfschmerz („Headache Recurrence“) hat sich die Kombination mit dem länger wirksamen Naproxen als erfolgreich erwiesen. NSAR stellen somit eine wichtige und sinnvolle Zusatzempfehlung dar, die in der Beratung Berücksichtigung finden sollte. Verschiedene Kombinationen sind möglich – am besten untersucht ist die gemeinsame Gabe von Sumatriptan und Naproxen, für die additive Effekte gefunden wurden.

Patienten, bei denen die Migräneattacken länger andauern oder wiederkehren, profitieren von der Einnahme länger wirksamer Triptane. Denn nicht immer ist der Kopfschmerz mit der ersten Triptan-Dosis vorbei. Bei 15 bis 40 % der Patienten kommt es nach der Einnahme zu einem Wiederkehrkopfschmerz („Headache Recurrence“). Dieser wird definiert als eine Verschlechterung der Kopfschmerzintensität von Kopfschmerzfreiheit oder leichtem Kopfschmerz auf mittelschwere oder schwere Kopfschmerzen in einem Zeitraum von zwei bis 24 Stunden nach der ersten wirksamen Medikamenteneinnahme.^1,5 Substanzen mit einer längeren HWZ, wie Naratriptan, haben etwas geringere Recurrence-Raten als solche mit kurzer HWZ.

Nicht immer gelingt es Patienten, die Triptan- oder Analgetika-Einnahme klar auf eine Migräneattacke zu begrenzen. Aus Angst vor Kopfschmerzen werden entsprechende Substanzen auch prophylaktisch bzw. häufiger als nötig eingenommen, wie das Fallbeispiel (s. Kasten „Fallbeispiel Vorbeugende Arzneimitteleinnahme“) zeigt.