Neue Indikation für Dupilumab: Prurigo nodularis

Bei der Prurigo nodularis (PN), auch bezeichnet als chronische noduläre Prurigo, handelt es sich um eine chronisch progressive entzündliche Hauterkrankung. Sie kann über Jahre bis Jahrzehnte andauern. Ein extrem starker, anhaltender Juckreiz verleitet die Betroffenen zu intensivem und permanentem Kratzen auf zunächst unversehrter Haut. Daraus resultieren mit der Zeit schmerzhafte papulöse und knotige, bis zu zwei Zentimeter große Hautläsionen. Je nach Schweregrad bedecken bis zu hundert solcher entzündlichen, rotbraunen, verhornten Knötchen vor allem den Rumpf und die Streckseiten der Arme und Beine. Die isoliert stehenden, häufig symmetrisch angeordneten Knoten sind oft therapierefraktär und verursachen selbst wiederum Juckreiz – verbunden mit Stechen, Kribbeln, Brennen und Schmerzen. Somit entsteht ein Teufelskreis aus Juckreiz, Kratzen, Hautveränderungen und wieder Juckreiz. 

Die genannten Symptome wirken sich massiv auf die Lebensqualität aus. So leiden die Patienten häufig unter Schlafstörungen oder Depressionen und fühlen sich durch die sichtbaren Hautveränderungen stigmatisiert. Insgesamt gilt Prurigo nodularis als die „Maximalvariante“ unter allen Pruritus-Erkrankungen.

Die Pathophysiologie der Prurigo nodularis ist bis heute nicht abschließend geklärt. Angenommen wird derzeit ein komplexes Wechselspiel zwischen Haut-, Immun- und Nervensystem. Eine erhöhte Anzahl von Mastzellen, T-Lymphozyten und eosinophilen Granulozyten in der Haut sorgt für eine vermehrte Ausschüttung des Nervenwachstumsfaktors. Dadurch kommt es zu einer neuronalen Hyperplasie sensorischer Nervenfasern, die an der Entstehung des Juckreizes beteiligt sind. Eine Schlüsselrolle scheinen zudem die Interleukine 4, 13 und 31 zu spielen. Sie aktivieren sensorische Neurone im Hinterhorn des Rückenmarks und befeuern damit den Pruritus. Zudem liegt eine Typ-2-Inflammation vor, mit einer Dysregulation des Immunsystems und gestörter epithelialer Barriere. Die Epidermis ist stark verbreitert und verhornt (Akanthose). Insgesamt sind die Signalwege für Epithel, Nervensystem, Gefäß-Entwicklung, Verhornung und Mesenchym fehlreguliert.

Trotz der Zulassung von Dupilumab bleibt noch viel Forschungsbedarf rund um die erfolgreiche Behandlung einer PN. Dabei zeichnen sich zwei Prinzipien ab: die zielgerichtete immunmodulatorische Behandlung des Pruritus sowie die Beeinflussung der neuronalen Achse. Im Fokus der Pruritus-Therapie stehen derzeit verschiedene Zielstrukturen. Zu den potenziellen Kandidaten zählen 

• Nemolizumab und Vixarelimab als Hemmer des IL-31-Signalwegs, 
• Januskinase-Inhibitoren sowie 
• Substanzen mit partiell antagonisierender Wirkung an μ-Opioidrezeptoren und mit agonistischer Wirkung an κ-Opioidrezeptoren. Für Nalbuphin konnte in einer Phase-II-Studie bereits eine Pruritus-lindernde Wirkung bei Patienten mit moderatem bis schwerem Prurigo nodularis gezeigt werden.