Pharmazie

Wenn Rosen ihren Duft verlieren

Riechstörungen: Warnsignal oder Nebenwirkung

27.11.2023, 10:45 Uhr

Ein Lavendelstrauch, eine Rosenblüte oder ein frisch gebackenes Brot – Gerüche sind eng mit unseren Erinnerungen verbunden und können positive Gefühle hervorrufen. Leider kann das Riechvermögen durch zahlreiche Faktoren eingeschränkt sein, zum Beispiel auch als Nebenwirkung einer Arzneimitteltherapie. Welche Arzneistoffe sind betroffen und welche Inhalte sind im Beratungsgespräch wichtig?

Das Riechen als einer unserer fünf Sinne trägt wesentlich zur Lebensqualität bei. Angenehme Gerüche rufen positive Gefühle hervor. Auch beim Essen ist das olfaktorische System für den Genuss verantwortlich: Während über die Zunge nur die fünf Geschmacksqualitäten süß, sauer, salzig, bitter und umami (würzig) wahrgenommen werden, entsteht der „Feingeschmack“, indem Duftstoffe von der Mundhöhle über den Nasenrachen nach oben zur Riechschleimhaut aufsteigen [1]. Ein gestörtes Riechvermögen kann deshalb auch Appetitlosigkeit zur Folge haben [16]. Wer schlechter riecht, hat weniger Freude am Leben – tatsächlich sind Riechstörungen mit einem erhöhten Auftreten von Depressionen assoziiert, verbessert sich bei diesen Patienten das Riechvermögen wieder, nimmt der Schweregrad der Depression ab [2]. Das fehlende Wahrnehmen von Körpergerüchen führt bei Betroffenen zur Verunsicherung in Bezug auf die eigene Körperhygiene sowie im Umgang mit Partner oder Kindern [5]. Neben dem psychischen Aspekt hat das olfaktorische System auch eine wichtige Warnfunktion: verdorbene Speisen, giftige Dämpfe, Brandgeruch und andere Gefahren werden mit der Nase wahrgenommen.

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Im Alter nimmt das Riechvermögen ab

Man unterscheidet quantitative Riechstörungen, bei denen Duftstoffe stärker oder schwächer wahrgenommen werden, von qualitativen Riechstörungen, bei denen Gerüche verändert empfunden werden [3, 4]. Eine Übersicht über die einzelnen Formen gibt Tabelle 1. Die Prävalenz von Riechstörungen in Europa ist erstaunlich hoch: Der Anteil der Allgemeinbevölkerung mit Hyposmie wird auf 15 % geschätzt, eine Anosmie liegt bei rund fünf Prozent vor [5, 6]. Im Alter geht die Funktion des olfaktorischen Systems drastisch zurück, zwischen 65 und 80 Jahren haben etwa 50 %, darüber bis zu 80 % der Menschen ein vermindertes Riechvermögen [5, 6]. Ein noch gut ausgeprägter Geruchssinn im Alter korreliert dabei mit einer niedrigen Fünf-Jahres-Mortalität [7].

Tab. 1: Einteilung von Riechstörungen (nach [3])
	Fachbegriff	Beschreibung
Oberbegriff	Dysosmie	gestörtes/verändertes Riechvermögen
quantitative Riechstörungen	Hyposmie	vermindertes Riechvermögen
	Anosmie	annähernd vollständiger Verlust des Riechvermögens
	spezifische Anosmie	Fähigkeit, einen konkreten Duftstoff zu riechen, fehlt
	Hyperosmie	Riechvermögen ist erhöht, Duftstoffe werden bereits in winzigen Konzentrationen wahrgenommen
qualitative Riechstörungen	Parosmie	Gerüche werden verändert wahrgenommen, meist werden ursprünglich angenehme Gerüche als unangenehm, ekelhaft empfunden
qualitative Riechstörungen	Phantosmie	es werden Gerüche wahrgenommen, die nicht vorhanden sind

Die Diagnose einer olfaktorischen Dysfunktion erfolgt über standardisierte Riechtests, zum Beispiel den Riechstiften „Sniffin‘ Sticks“ [4, 11]. Sie erlauben zum einen eine Schwellentestung, um die Riechschwelle, also die Konzentration, ab der ein Duftstoff wahrgenommen wird, zu ermitteln, zum anderen auch die Testung der Fähigkeit zur Unterscheidung (Duftdiskrimination) und zur Identifizierung (Duftidentifikation) von Gerüchen [12]. Auch apparative Diagnostik wie die Ableitung von durch Gerüche induzierten Potenzialen (olfaktorisch-ereigniskorrelierte Potenziale, OERP) aus dem EEG oder der Magnetresonanztomographie kommen zum Einsatz. In welchem Ausmaß die Lebensqualität eingeschränkt ist, wird mithilfe von Fragebögen ermittelt [4].

Riechstörungen sind in den letzten Jahren als Begleitsymptom einer COVID-19-Infektion in den Fokus der breiten Öffentlichkeit gerückt. Doch sind zahlreiche weitere Ursachen möglich. Grundsätzlich wird zwischen sinunasalen und nicht-sinunasalen Auslösern unterschieden. Sinunasale, also von der Nase oder den Nasennebenhöhlen ausgehende Ursachen sind zum Beispiel entzündliche Erkrankungen wie chronische Rhinosinusitis oder allergische Rhinitis, oder mechanische Blockaden des Duftstoff-Stroms durch Polypen. Zu den nicht-sinunasalen Auslösern einer olfaktorischen Dysfunktion gehören toxisch bedingte Riechstörungen, die durch Arzneistoffe, aber auch chronische Exposition gegenüber Noxen wie Lösungsmitteln oder Zigarettenrauch ausgelöst werden können. Ebenfalls in diese Kategorie fallen postinfektiöse Riechstörungen, meist infolge einer Infektion mit Corona- oder Rhinoviren [3].

Warnsignal neurodegenerativer Erkrankungen

Treten ohne erkennbare Ursache Riechstörungen auf, sollte dies stets als Warnsignal gewertet und dem Kunden zu einer Abklärung durch den Arzt geraten werden. Olfaktorische Dysfunktion ist nicht nur ein Begleitsymptom, sondern meist ein Frühsymptom zahlreicher neurodegenerativer Erkrankungen, das zur Diagnosestellung beitragen kann. 90 % der Patienten mit Parkinson-Krankheit entwickeln eine Riechstörung, oft schon mehr als zehn Jahre vor Beginn der motorischen Symptome [5, 6]. Patienten mit Morbus Alzheimer haben oft bereits parallel zu den ersten leichten kognitiven Einschränkungen ein eingeschränktes Riechvermögen, ähnliches gilt für andere Demenzformen wie die Lewy-Body-Demenz oder die frontotemporale Demenz [8]. Auch Patienten mit chronisch-entzündlichen Erkrankungen des zentralen Nervensystems wie multiple Sklerose (20 bis 45 % der Patienten, [4]) oder psychischen Erkrankungen wie akuten depressiven Episoden oder Schizophrenie [6] sind häufig betroffen.

Wie funktioniert das Riechen?

Duftstoffe werden in die sieben Duftklassen blumig, faulig, ätherisch, moschusartig, kampferartig, schweißig und stechend eingeteilt [12], natürlich vorkommende Gerüche entstehen jedoch meist durch ein Gemisch von Duftstoffen und damit auch Duftklassen. Die Duftmoleküle aus der Luft docken an Rezeptoren auf den Zilien der Riechzellen in der Nasenschleimhaut an. Das Riechepithel (Riechschleimhaut, Regio olfactoria) macht nur rund 2 cm² der Nasenschleimhaut aus, die ansonsten mit Flimmerepithel ausgekleidet ist. In der Riechschleimhaut im „Nasendach“, genauer an der oberen Nasenmuschel und am oberen Teil der Nasenscheidewand, befinden sich etwa 20 Millionen Riechzellen (olfaktorische Rezeptorneuronen), von denen jede mit bis zu 100 Zilien besetzt ist [23].

Duftstoffrezeptoren sind G-Protein-gekoppelte Transmembranrezeptoren. Die einzelnen Sinneszellen exprimieren immer nur einen der rund 400 beim Menschen bekannten olfaktorischen Rezeptoren. Jeder Duftstoff erregt verschiedene dieser Rezeptoren in unterschiedlichem Ausmaß, sodass er eine spezifische „Duftlandkarte“ auf dem Riechepithel erzeugt [1, 6, 12]. Die Aktivierung eines Duftstoffrezeptors führt zur Öffnung cAMP-gesteuerter Ionenkanäle, durch den Einstrom von Na⁺- und Ca²⁺-Ionen kommt es zur Depolarisation der Riechzelle.

Die gebündelten Axone der Riechzellen verlaufen als Riechnerv (Nervus olfactorius) zum Riechkolben (olfaktorischer Bulbus, Bulbus olfactorius), der als vorgestülpter Teil des Gehirns unterhalb des Frontalhirns direkt über der Nasenhöhle liegt. Vom olfaktorischen Bulbus aus erfolgt die Reizweiterleitung zum „Riechhirn“ oder Paleocortex, einem Teil der Großhirnrinde, sowie zu weiteren Strukturen des zentralen Nervensystems [23].

Abb. 1: Duftmoleküle strömen mit der Atemluft durch Nase und Mund zur Riechschleimhaut, wo sie auf den Zilien der olfaktorischen Rezeptorneuronen an Duftrezeptoren binden [24].

Riechstörung als Nebenwirkung

Dass Riechstörungen auch die unerwünschte Folge einer Arzneimitteltherapie sein können, ist keine neue Erkenntnis. Bereits 1851 stellte Rudolf Fröhlich in einem aus heutiger Sicht abenteuerlichen Selbstversuch, für den er 80 mg reines Morphin eingenommen hatte, fest, dass auch nach Abklingen der betäubenden Wirkung „die scharfen Riechstoffe gar nicht mehr empfunden [wurden], und die Verwechslung der reinen Riechstoffe […] wahrhaft chaotisch zu nennen [war] [9]. 150 Jahre später kam eine Studie an ebenfalls gesunden Probanden zu dem Ergebnis, dass Opioide dosisabhängig die Riechschwelle erhöhen, die Unterscheidung und Identifizierung von Düften jedoch nicht beeinflussen [10]. Unzählige weitere Arzneistoffe werden mit Riechstörungen in Verbindung gebracht (s. Tab. 2). Meist handelt es sich jedoch um Einzelfallberichte, die veröffentlicht wurden, nicht um Daten aus kontrollierten Studien. Auch der Wirkmechanismus ist in der Regel unbekannt. Denkbar ist ein Angriff am G-Protein-gekoppelten Signalsystem, so zum Beispiel bei Opioiden, Cannabinoiden oder Triptanen [14]. Von Arzneistoffen, die Ionenkanäle blockieren, wie Calcium- oder Natriumkanal-Blocker, wird postuliert, dass sie die Reizweiterleitung im olfaktorischen System hemmen [15]. Wird die Nasenschleimhaut durch Arzneimittel geschädigt, kann dies auch einen negativen Effekt auf das Riechepithel haben, sodass der Dauergebrauch von α₁-Sympathomimetika, egal ob als Nasenspray oder systemisch appliziert, das Riechvermögen ebenfalls vermindern kann. Eine Schilddrüsenunterfunktion kann mit Störungen der olfaktorischen Funktion assoziiert sein [8] – was zu der Beobachtung passt, dass Levothyroxin als Therapeutikum zu Hyperosmie führen kann, Thyreostatika wie Propylthiouracil dagegen zu Hyposmie [12].

Angesichts der Vielfalt an Arzneistoffen, die mit Veränderungen des Geruchssinns assoziiert werden wird offensichtlich, dass die Nebenwirkung auch auf eine Vielzahl an Pathomechanismen zurückzuführen ist [12]. Auch die Häufigkeit ist schwer zu beurteilen. Es ist von einer hohen Dunkelziffer auszugehen, da Patienten entweder dem Arzt nicht von ihren Riechproblemen berichten oder der Arzt keinen Zusammenhang zur Einnahme eines Arzneimittels herstellt.

Tab. 2: Wirkstoffe, zu denen Fallberichte einer Riechstörung als Nebenwirkung publiziert sind (Auswahl)
Wirkstoffgruppe	Wirkstoff
Opioid-Analgetika	Morphin [9, 12] Remifentanil [10, 12]
NSAR	Flurbiprofen [12]
PDE-5-Hemmer	Sildenafil [12]
Cannabinoide	Tetrahydrocannabinol [12]
Kaliumkanal-Blocker (Antiarrhythmika Klasse III)	Amiodaron [12]
Calciumkanal-Blocker	Amlodipin [12, 14] Felodipin [12] Nifedipin [8, 12] Diltiazem [8, 12, 14] Verapamil [12]
Antibiotika
-Penicilline	Amoxicillin [12, 14]
-Makrolide	Azithromycin [12, 14] Clarithromycin [12]
-Gyrasehemmer	Ciprofloxacin [12, 14] Levofloxacin [12] Moxifloxacin [12] Ofloxazin [12]
-Tetracycline	Doxycyclin [12, 13]
-Aminoglykoside	Gentamycin [12, 13] Kanamycin [12, 13] Neomycin [13] Roxithromycin [12] Streptomycin [8, 12, 13]
Statine	Atorvastatin [12, 14] Lovastatin [12, 13, 14] Pravastatin [12, 14]
Inhibitor der Gallensäure-Resorption	Cholestyramin [12]
Lipidsenker allgemein	Clofibrat [12]
Lipidsenker: Fibrate	Gemfibrozil [12]
Thyreostatika	Carbimazol [12, 13] Thiamazol [12] Propylthiouracil [12]
Schilddrüsenhormone	Levothyroxin [12]
tricyclische Antidepressiva	Amitriptylin [13] Clomipramin [12]
Zytostatika	Cytarabin [12] Fluorouracil [12] Methotrexat [8] Cisplatin, Carboplatin, Tegafur [13]
α₁-Blocker	Alfuzosin [13] Doxazosin [12] Terazosin [12] Prazosin [13]
ACE-Hemmer	Enalapril [12, 14]
Retinoide	Isotretinoin [12]
Parkinson-Therapeutika	Levodopa [12]
α₁-Sympathomimetika (lokal oder systemisch)	systemisch: Ephedrin [13] Midodrin [13] Phenylephrin [12] Phenylpropanolamin [13] Pseudoephedrin [13] lokal: Naphazolin [13] Oxymetazolin [12] Xylometazolin [13]
H₁-Antihistaminika	Promethazin [12]
Tuberkulostatika	Pyrazinamid [12]
Triptane	Sumatriptan [12]
Allylamin-Antimykotika	Terbinafin [12]
Herzglykoside	Digoxin [13]
Carboanhydrasehemmer (lokale Glaukom-Therapie)	Dorzolamid [13]
Betablocker	Metoprolol [17]

Medikamentöse Therapien

Die gute Nachricht für die betroffenen Patienten: In den meisten Fällen ist eine Riechstörung, die durch Arzneimitteleinnahme ausgelöst wurde, reversibel und verschwindet nach Absetzen der medikamentösen Therapie [4, 8]. Die wichtigste Maßnahme ist daher die Karenz, also das Beenden der Arzneimitteltherapie, sofern dies möglich ist [8].

Optionen für eine medikamentöse Therapie einer Riechstörung, die zum Beispiel nach einer Corona-Infektion aufgetreten ist, sind lokal oder systemisch angewendete Glucocorticoide, monoklonale Antikörper gegen verschiedene Interleukine, zum Beispiel Dupilumab (Dupixent^®), nicht-selektive Phosphodiesterase-Hemmer wie Theophyllin oder Pentoxifyllin oder Nasenspülungen mit Calcium-bindenden Puffern [3, 6]. Neuere Ansätze sind Retinoide oder die lokale Anwendung von thrombozytenreichem Plasma (Platelet-rich Plasma, PRP) [3, 6]. Auch ein positiver Effekt einer an Omega-3-Fettsäuren reichen Ernährung wird diskutiert [3, 6]. Ein gängiger nicht medikamentöser Therapieansatz ist Riechtraining [8].

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Für die Abgabe der Cortison-Nasensprays in der Apotheke ist es wichtig zu wissen, dass der Sprühstoß eines Nasensprays das im Nasendach liegende Riechepithel kaum erreicht. Bei angeschwollenen Nasenschleimhäuten sollte vor der Applikation lokaler Glucocorticoide mit einer hypertonen Salzlösung für ein Abschwellen gesorgt werden. Besser geeignet als ein Spray ist eine Spritze mit einem dünnen Sprühaufsatz, über den mit hohem Druck ein Sprühnebel erzeugt werden kann, der bis zum olfaktorischen Epithel gelangt (squirt system) [18]. Eine andere Möglichkeit, das Riechepithel zu erreichen, ist die Applikation von Nasentropfen in der Kaiteki-Position, auf Deutsch „Kopf-Seit-Kipp-Lage“ [3, 4]. Dabei wird in Seitenlage der Kopf 20 bis 30 Grad von der Unterlage weg nach oben gedreht, sowie um 20 bis 40 Grad nach hinten gekippt. In der Beratung zu dieser Applikationsart kann auf Videos [19] oder Fotostrecken [20, 21, 22] zurückgegriffen werden.

Das Thema Riechstörungen sollte im Beratungsalltag im Blick behalten werden. Berichtet ein Kunde über Veränderungen im Geruchssinn, ist es wichtig, die Beschwerden ernst zu nehmen. Dysosmie ist häufig und schränkt die Lebensqualität stark ein. Arzneimittel als mögliche Ursache sollten in Betracht gezogen und der Kunde zur Abklärung stets an den Arzt verwiesen werden. Im Beratungsgespräch ist es sinnvoll, den Sicherheitsaspekt zu thematisieren: Gas, Brandgeruch, oder verdorbene Speisen werden bei Hyposmie schlechter oder gar nicht wahrgenommen. Nahrungsmittel sollten daher vor dem Verzehr aufmerksam visuell kontrolliert und nach Ablauf des Mindesthaltbarkeitsdatums nicht mehr konsumiert werden. Beim Kochen sollte der Topf im Auge behalten werden, damit ein Anbrennen des Gerichts nicht unbemerkt bleibt. Für den Tipp, Duschen und Wäschewechsel nicht nach Bedarf, sondern nach einem festen Schema in den Alltag zu integrieren, sind Kunden dankbar, die ihren eigenen Körpergeruch nicht mehr wahrnehmen. Ist die Ursache der Riechstörung ein Arzneimittel, kann dem Kunden Mut gemacht werden: in der Regel werden seine Beschwerden zurückgehen oder ganz verschwinden, wenn die Einnahme beendet wird.

_Literatur

_{[1] Müller CA, Renner B: Riechstörungen evidenzbasiert diagnostizieren und behandeln. Der unterschätzte Sinn – neue Erkenntnisse belegen die Bedeutung und Leistungsfähigkeit des menschlichen Geruchssinns. Wien Med Wochenschr 2022;172:8-13,}_{https://doi.org/10.1007/s10354-021-00895-x}

_{[2] Sabiniewicz A et al. Symptoms of depression change with olfactory function. Sci Rep 2022;12:5656,}_{https://doi.org/10.1038/s41598-022-09650-7}

_{[3] Whitcroft KL et al. Position paper on olfactory dysfunction: 2023. Rhinology 2023, doi: 10.4193/Rhin22.483, Epub ahead of print}

_{[4] Hummel T et al: Riechstörungen: Ursachen, Diagnose und Therapie. Dtsch Arztebl Int 2023;120:146–154, DOI: 10.3238/arztebl.m2022.0411}

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_{[7] Pinto JM et al. Olfactory dysfunction predicts 5-year mortality in older adults. PLoS One 2014;9(10):e107541, doi: 10.1371/journal.pone.0107541}

_{[8] Riech- und Schmeckstörungen. S2k-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie, Registernummer 017–050,}_{register.awmf.org/de/leitlinien/detail/017-050}_{, Stand August 2023}

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_{[11] Vertrieb von Sniffin‘ Sticks:}_{www.burghart-mt.de/medizintechnik/sniffin_sticks_und_taste_strips/}_{, letzter Aufruf am 26. Oktober 2023}

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_{[23] Vaupel P et al. Anatomie, Physiologie, Pathophysiologie des Menschen. Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft Stuttgart, 2015}

_{[24] Schmidt V. Riechstörungen behandeln. pta Forum 9. Dezember 2022,}_{https://ptaforum.pharmazeutische-zeitung.de/riechstoerungen-behandeln-137227/}

Juliane Russ, M.Sc., Volontärin

Dr. Sabine Werner, Apothekerin und Redakteurin
readktion@daz.online

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